CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG, VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG
- Triệu chứng:
– Lâm sàng: Cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng, nhiều trường hợp không có phản ứng thành bụng, do đó phải khám xét tỉ mỉ nhiều lần, chú ý các triệu chứng:
+ Tiểu máu(gợi ý chấn thương sau phúc mạc)
+ Đau tăng dần
+ Dấu hiệu nhiễm trùng nặng
– Cận lâm sàng:
+ CTM, amylaza máu
+ Triệu chứng hình ảnh nghèo nàn.
+ Chụp ASP:tìm liềm hơi dưới cơ hoành, hơi quanh tá tràng ,quanh thận phải.
+ Dấu XQ gián tiếp:vẹo lõm cột sống sang phải, mất bóng cơ psoas
+ XQ có thuốc cảng quang tan trong nước tim thuốc thoát ra ổ bụng
+ CT bụng: có cản quang tĩnh mạch và cản quang đường tiêu hóa tim hơi
sau phúc mạc, dây thành tá tràng, thuốc ra ngoài lòng tá tràng.
- CHẨN ĐOÁN:
- Vết thương xuyên thấu do dao đâm, do đạn – mổ thám sát
- Chấn thương bụng kín khó chẩn đoán nếu lâm sàng không có dấu hiệu viêm phúc mạc do đó chẩn đoán thường muộn.
Khi thăm khám chú ý cơ chế chấn thương, đây là yếu tố quan trọng gợi ý nghĩ đến chấn thương tá tụy và phải khám nhiều lần về lâm sàng cũng như cận lâm sàng để chẩn đoán.
- Biện pháp sau cùng để chuẩn đoán là mổ thám sát khi: đau kéo dài, đau tăng dần hơn 6h từ khi bị tai nạn + bạch cầu tăng + Amylaz máu tăng: bụng không có phản ứng nhưng có dấu hiệu nhiễm trùng nặng
III. ĐIỀU TRỊ:
- Phương pháp không phẫu thuật : Đối với các trường hợp máu tụ thành tá tràng :hút dạ dày, thuốc kháng H2, nuôi ăn qua đường tĩnh mạch: chú ý có thể thủng tá tràng kín đáo.
- Phương pháp phẫu thuật và giải áp tá tràng:
- Phẫu thuật bảo tồn:Nếu chẩn đoán máu tụ thành tá tràng khi mổ hoặc máu tụ có rách thành tá tràng nhưng không thủng: Lấy máu tụ nhưng không làm thủng tá tràng.
Thời gian điều trị bảo tồn 10-15 ngày, XN Amylaze máu hằng ngày, CT bụng mỗi tuần.
- Nếu thủng nhỏ: Khâu đơn thuần, khâu có bảo vệ hoặc nối thông tùy tình trạng mất tổ chức, nếu hẹp tá tràng sau khâu thì nối tắc bằng nối vị tràng.
- Khâu đơn thuần: Khâu ngang hay dọc thì tùy nhưng không được làm hẹp tá tràng.
- Khâu có bảo vệ: Khâu có vá đắp, khâu có miếng ghép dạ dày có cuống
- Nối thông tá hổng tràng bên – bên hoặc tận – tận theo Roux en Y
- Nếu đứt ngang tá tràng:có thể khâu 2 đầu với nhau nhưng miệng nối có thể căng do đó:
+ Nếu bị cắt dưới Vater thì đóng đầu dưới nối đầu trên với quai hổng tràng theo Roux-en-Y
+ Nếu đứt D1: đóng mõm tá tràng, nối vị tràng
+ Nếu đứt ngay bóng Vater : khâu lại rất khó, có thể làm Whipple.
- Phẩu thuật cắt bỏ: Với D3,D4 cắt bỏ khi không khâu nối được tá tràng, cắt tá tụy ít dùng vì tỉ lệ tử vong cao.
Giải áp tá tràng: là khâu cơ bản để bảo vệ chỗ khâu tá tràng
- Dẫn lưu mở thông tá tràng phía trên chỗ khâu hoăc mở thông dạ dày + Mở thông hỗng tràng
- Chuyển dòng dạ dày có 2 cách:
+ Loại trừ vĩnh viễn tá tràng ( kỹ thuật tạo túi thừa tá tràng),xử trí cho những trường hợp chấn thương tá tràng nặng hoặc có kèm theo thương tổn tụy.
+ Loại trừ môn vị tạm thời: Phẫu thuật Vaughan Tóm lại cách xử trí phẫu thuật:
- Độ I,II: + Trước 6h khâu đơn giản
+ Sau 6h: khâu + giải áp tá tràng theo Vaughan
- Độ III: Khâu tá tràng + loại trừ môn vị tạm thời(PT Vaughan); phẩu thuật Roux-en-Y
- Độ IV: Gồm cả thương tổn Vater & OMC: Khâu tá tràng, khâu OMC, dẫn lưu Kehr qua nhú Vater hay nối OMC – D1 hoặc cột OMC để nối mật – ruột lấn sau
- Độ V: Cắt khối tá tụy
- Có thể phối hợp thêm các thuốc nội khoa sau phẫu thuật như: Octreotide để giảm bớt nguy cơ xì dò vùng tá tràng.
- Cần sử dụng kháng sinh liều cao, phổ rộng (cephalosporin thế hệ thứ 3,4 ) phối hợp với Metronidazol 500mgx2/ngày.
- CHĂM SÓC SAU MỔ:
Trong những trường hợp đặt ống hút giải áp dạ dày hay hổng tràng không phải lúc nào cũng có hiệu quả. Nên hút ngắt quãng với áp lực thấp.Bù dịch dinh dưỡng và điện giải cho bệnh nhân.Cho ăn sớm qua ống nuôi ăn ở hổng tràng. Nếu chỉ có nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch sẽ không bao giờ là đủ mà chi phí lại rất cao, bệnh nhân và gia đình kiệt quệ.
