TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
- ĐẠI CƯƠNG :
- Tổn thương mạch máu ngoại biên (TTMMNB) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong thời chiến cũng như thời bình.
- TTMMNB là loại tổn thương nặng cần sơ cứu kỳ đầu tốt, phẫu thuật kịp thời, đúng kỹ thuật mới có khả năng cứu sống và phục hồi lại sức lao động cho nạn nhân.
- Tác nhân gây thương tổn : trong thời chiến chủ yếu là mảnh hòa khí, trong thời bình chủ yếu là vật sắc nhọn và chấn thương kín.
Tùy theo thương tổn động mạch hay tĩnh mạch, tổn thương mạch máu có thông ra ngoài da hay không mà triệu chứng lâm sàng có những biểu hiện khác nhau :
- Có vết thương trên đường đi của mạch máu
- Máu chảy nhiều qua vết thương
- Có khối máu tụ (có thể đập theo nhịp mạch)
- Biểu hiện thiếu máu cấp tính phần ngoại biên :
+ Đầu chi lạnh
+ Mất vận động
+ Rối loạn hay mất cảm giác chi bị thương
- Khi đến chậm có thể biểu hiện hoại tử chi rõ: Đầu chi tím đen hay có chỗ trắng bợt, tím bầm
- Biểu hiện mất máu toàn thân : niêm mạc nhợt nhạt, mạch nhanh, huyết áp tụt
…
- Triệu chứng cận lâm sàng :
- Các xét nghiệm về huyết học chứng tỏ có tình trạng mất máu (hồng cầu, huyết sắc tố giảm …)
- Siêu âm Doppler mạch máu
- Chụp mạch máu có cản quang
Thời gian qua tại bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi đã áp dụng hai phương pháp siêu âm Doppler và chụp mạch máu.
- Với siêu âm Doppler kết quả đúng chỉ khoảng 70-80%
- Chụp động mạch với máy DSA cho kết quả rất tốt. Nó giúp phẩu thuật viên đánh giá đúng vị trí tổn thương và giúp cho cụoc mổ thuận lợi hơn.
- Trong một số trường hợp đặc biệt do không thể sử dụng DSA có thể chụp ngay trong cuộc mổ với máy x quang di động thông thường
Trong một số trường hợp nghi ngờ có TTMMNB mà không có điều kiện chụp mạch thì phải mổ thăm dò để kiểm tra sự toàn vẹn của mạch máu.
* Cầm máu tạm thời :
Tùy trường hợp và điều kiện cụ thể chúng ta có thể áp dụng một trong các biện pháp sau đây :
- Gập chi tối đa (trong các trường hợp tổn thương mạch máu ở gần khoeo chân hay khuỷu tay)
- Dùng tay chèn lên trên đường đi của mạch máu ở đầu trung tâm
(Hai biện pháp trên chỉ là tạm thời khi người làm sơ cứu chưa có các phương tiện khác như băng gạc, ga-rô…)
- Băng ép : dùng băng cuộn băng chặt vết thương để cầm máu
- Băng ép có trọng điệm : là loại băng ép có độn thêm một cục gạc hay một cuộn băng để có hiệu quả cầm máu hơn
- Băng nút gạc: nhét bấc gạc thật chặt vào vết thương sau đó băng ép
- Garô : dùng một băng bằng một cao su quấn phía trên và sát vết thương đó siết chặt. Đây là biện pháp cầm máu tạm thời tốt nhưng có thể gây hoại tử chi nếu để muộn không mổ kịp thời. Nên garô trong một số trường hợp đặc biệt như :
+ Chi đã cắt cụt tự nhiên sau bị thương
+ Chi dập nát không thể bảo tồn
+ Garô trước để chuẩn bị cho phẫu thuật tránh chảy máu trong mổ
Ngày nay để cầm máu tạm thời hầu hết các trường hợp chỉ cần băng ép có trọng điểm cần có một nẹp gỗ ở phía đối diện để có hiệu quả cầm máu đồn thời không làm ngạt thở nạn nhân.
* Chống sốc :
- Truyền máu và các dịch thay thế máu
- Nẹp các chi gãy nếu có gãy xương
-Làm lưu thông đường khí đạo, thở oxy và các biện pháp chống sốc khác…
- Chọn phương pháp vô cảm : Tùy trường hợp cụ thể mà gây mê hay tê tại chỗ hoặc tê vùng
- Chọn đường mổ : Thuận lợi cho phẫu thuật viên và người gây mê.
- Chọn loại phẫu thuật : Mục đích của phẫu thuật là cầm máu cứu sống bệnh nhân và phục hồi lại chức năng của cơ thể. Có hai loại phẫu thuật cơ bản:
+ Cột thắt các mạch máu
+ Phục hồi lưu thông dòng máu
Cột thắt mạch máu trong các trường hợp các mạch máu này khi cột ít hoặc nguy cơ hoại tử chi không đáng kể. Trước đây trong điều kiện chiến tranh do có nhiều khó khăn về phương tiện, kỹ thuật nên cộ mạch máu khá phổ biến dẫn tới tỉ lệ cắt cụt cho còn cao.
Trong điều kiện thời bình việc phục hồi lưu thông mạch được thực hiện nhiều hơn. Tại bệnh viện Chợ Rẫy khoảng 80% các trường hợp TTMM ngoại vi được mổ phục hồi lưu thông dòng máu. Trong phục hồi lưu thông có các phương pháp
+ Khâu bên
+ Nối mạch
+ Ghép mạch (thường ghép bằng tĩnh mạch tự thân có đảo chiều)
- Cắt cụt chi : được chỉ định trong một số trường hợp :
+ Chi dập nát nhiều không thể bảo tồn
+ Chi đã bị garô đến muộn hoại tử
+ Khi phẫu thuật không hiệu quả chi bị hoại tử phải cắt cụt thì hai
- Nối chi : trong một số trường hợp đến sớm, phần chi thể đứt rời còn tốt và được đặt trong túi ướp đá lạnh …
- Biến chứng sau mổ :
- Nhiễm trùng và cháy máu thứ phát (2-4%), thường vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 sau mổ. Phải mổ lại cột hai đầu mạch máu tổn thương.
- Suy thận cấp : thường biển hiện ở các trường hợp đến muộn chi đã hoại tử cần lọc máu ngoài thân, cắt cụt chi, hay cắt lọc sớm các mô hoại tử.
- Hoại tử chi sau phẫu thuật cột mạch hay phục hồi lưu thông : cần phải theo dõi và cắt cụt sớm.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 240 trường hợp TTMMNB có 7 trường hợp chảy máu thứ phát. 3 suy thận cấp, 11 trường hợp cắt cụt chi trong đó có 3 cắt cụt chi kỳ đầu 11 trường hợp cắt kỷ hai. Tử vong 3 (1,25%).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Đồng Lưu Ba, góp phần chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu lớn đầu cổ và tứ chi. Luận án tốt nghiệp chuyên khoaII-1998.
- Đồng Lưu Ba và cs, tổn thương mạch máu ngoại biên tại khoa ngoại lồng ngực tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy 9/1997-1/2002. báo cáo tại HNKH Đại học y Hà Nội 2002, kỷ niệm 100 năm thành lập trường đại học y Hà Nội.
- Lương Từ Hải Thanh, một số nhận xét qua việc điều trị vết thương mạch máu thời bình tại bệnh viện Việt Đức. Luận và tốt nghiệp bác sĩ nội trú trường đại học y khoa Hà Nội 1986.
- Cục quân y, Tổng kết kinh nghiệm xử trí vết thương chiến 1984
- Dang Hanh De et coll, Olaires cardio-vasculaires médicine digest – 1996
- Debakey ME, Simeone FA, Batle inguries of arteries in world war An analysis of 271 cases. Ann Surg 1946. 123: 534-597.
- Ring NM, Baugh JH, Huges CW, acute arterial injuries in Viet Nam, 1000 cases trauma 1970, 10: 359-369.
