HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH
PGS.TS. Cao Trường Sinh
- Đại cương
– Hội chứng động mạch vành mạn (Chronic coronary syndrome) là thuật ngữ mới được đưa ra trong một vài năm gần đây, thay cho tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh động mạch vành ổn định, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành.
Hội chứng động mạch vành mạn là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tương đối của mảng xơ vữa động mạch vành, khi không có sự nứt vỡ đột ngột hoặc sau giai đoạn cấp hoặc sau khi đã được can thiệp/phẫu thuật. Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng động mạch vành một cách đáng kể (thường là hẹp trên 70% đường kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau thắt ngực/khó thở khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ.
- Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
2.1. Nguyên nhân gây bệnh động mạch vành
– Bệnh động mạch vành do xơ vữa: đây là nguyên nhân chính.
– Bệnh động mạch vành không do xơ vữa: dị dạng, bẩm sinh
Hình 10.1. Hình ảnh xơ vữa động mạch
2.2. Yếu tố nguy cơ tim mạch
– Tuổi, giới, tiền sử gia đinh, yếu tố chủng tộc
– Các stress tâm lý
– Hút thuốc lá
– Béo phì
– Tình trạng viêm
– Lối sống ít vận động
– Rượu, bia
– Tăng huyết áp
– Rối loạn lipid máu
– Đái tháo đường.
- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
3.1. Triệu chứng lâm sàng
3.1.1. Triệu chứng cơ năng: Cơn đau thắt ngực là triệu chứng quan trọng nhất, một số lại không có cơn đau ngực (bệnh động mạch vành thầm lặng).
Đặc diểm cơn đau thắt ngực
– Vị trí: thường đau ở sau xương ức và là một vùng không phải một điểm.
– Hướng lan: đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng.
Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.
– Hoàn cảnh xuất hiện:
+ Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá.
+ Cơn đau có thể xuất hiện tự nhiên. Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.
– Tính chất: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, bóp nghẹt, hoặc bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá, bỏng rát.
+ Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi…
– Thời gian: Thường kéo dài khoảng vài phút (3 – 5 phút), có thể dài hơn nhưng thường không quá 20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ thì cần nghĩ đến cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim).
– Cơn đau giảm hoặc mất đi sau vài phút khi ngậm nitroglycerin.
Cần hỏi kỹ bệnh nhân để phân biệt các cơn đau khác như loét dạ dày tá tràng, loét thực quản, viêm khớp ức sườn, đau thần kinh liên sườn, đau ngực do các nguyên nhân khác..
3.1.2. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng giúp phát hiện các yếu tố nguy cơ, các biến chứng, phân tầng nguy cơ, các bệnh đồng mắc cũng như chẩn đoán phân biệt. Bao gồm:
– Đếm mạch,nhịp tim
– Đo huyết áp: Cần thiết để chẩn đoán tăng huyết áp, hoặc hạ huyết áp.
– Khám tim, khám mạch máu
– Tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh động mạch ngoại vi
– Tìm các dấu hiệu của tăng cholesterol:
3.2. Các thăm dò cận lâm sàng
3.2.1. Xét nghiệm sinh hóa, huyết học cơ bản
– Xét nghiệm hs Troponin để loại trừ hội chứng động mạch vành cấp.
– Tổng phân tích tế bào máu, chú ý hemoglobin.
– Xét nghiệm creatinin và đánh giá chức năng thận.
– Bilan lipid máu (LDL-C, cholesterol toàn phần, HDL-C; Triglycerid).
– Glucose, HbA1 C
2.3.2. Điện tâm đồ và Holter điện tâm đồ
– Điện tâm đồ lúc nghỉ
– Điện tâm đồ trong cơn đau
– Holter điện tâm đồ 24 giờ
2.3.3. X-quang tim phổi thẳng
– X-quang giúp đánh giá mức độ giãn các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn phổi hoặc để phân biệt với các nguyên nhân khác.
2.3.4. Siêu âm tim
– Phát hiện các nguyên nhân khác gây đau ngực.
– Đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng).
– Siêu âm tim gắng sức với gắng sức thể lực (đạp xe, thảm chạy) hoặc dùng thuốc (dobutamine), giúp chẩn đoán rối loạn vận động vùng thiếu máu cơ tim hoặc khả năng phục hồi cơ tim.
- Điều trị nội khoa
4.1. Thay đổi lối sống
Theo khuyến cáo chung trong bệnh lý động mạch vành:
– Bỏ thuốc lá
– Chế độ ăn lành mạnh
– Hạn chế rượu
– Kiểm soát cân nặng
– Tập luyện thể dục thường xuyên
– Điều trị các rối loạn tâm lý nếu có
– Tránh môi trường ô nhiễm
– Tiêm phòng cúm hàng năm
4.2. Các thuốc điều trị
4.2.1. Mục tiêu điều trị:
– Giảm triệu chứng đau thắt ngực, thiếu máu cục bộ cơ tim do gắng sức
– Phòng ngừa biến cố tim mạch.
4.2.2. Thuốc điều trị cơn đau thăt ngực
– Nhóm nitrat:
Giãn hệ động mạch và hệ tĩnh mạch vành, giảm triệu chứng đau thắt ngực
+ Nitroglycerin xịt hoặc ngậm
+ Isosorbid mononitrat hoặc isosorbid dinitrat
– Thuốc chẹn beta giao cảm: metoprolol, carvedilol, bisoprolol.
– Chẹn kênh canxi: gồm 2 nhóm: dihydropyridine (amlodipine, felodipine, lacidipine, nifedipine) và nondihydropyridine (diltiazem và verapamil).
– Các nhóm thuốc khác:
+ Ivabradine: Kiểm soát tần số tim và triệu chứng đau thắt ngực. Có thể kết hợp hoặc thay thế thuốc chẹn beta giao cảm khi không dung nạp với chẹn beta.
+ Nicorandil: được sử dụng để phòng ngừa và điều trị đau thắt ngực lâu dài, có thể kết hợp với thuốc chẹn beta giao cảm.
+ Trimetazidine: vastarel 20mg dự phòng lâu dài cơ đau thắt ngực
4.2.3 Các thuốc phòng ngừa biến cố tim mạch
– Thuốc kháng kết tập tiểu cầu:
+ Aspirin 75 – 100 mg/24h
+ Clopidogrel 75 mg/24h: để thay cho aspirin khi bệnh nhân có chống chỉ định với aspirin.
+ Dùng aspirin kết hợp với thuốc chống huyết khối thứ 2 (kháng kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông khác)
– Thuốc giảm lipid máu: Nhóm Statin như Simvastatin, Atovastatin
– Thuốc ức chế hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone:
– Các thuốc khác:
+ Liệu pháp hormone bằng estrogen.
+ Vitamin C, vitamin E, beta-carotene.
+ Điều trị tăng homocystein với folate hoặc vitamin B6, B12.
+ Liệu pháp chống oxy hóa: tỏi, coenzyme Q10, Selenium hoặc Crom.
4.3. Chiến lược điều trị tái thông động mạch vành
Tùy vào kết quả chụp mạch vành trên cơ sở mức độ, tính chất tổn thương động mạch vành để có can thiệp phù hợp
