HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG CÓ ST CHÊNH LÊN
PGS.TS. Cao Trường Sinh
- Đại cương
– Hội chứng động mạch vành cấp (hay Hội chứng mạch vành cấp) bao gồm:
(1) Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) có đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ;
(2) Hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên.
– Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên gồm hai dạng bệnh cảnh:
+ NMCT không ST chênh lên
+ Đau thắt ngực không ổn định.
– Về lâm sàng và điện tâm đồ không có sự khác biệt giữa hai bệnh cảnh này, sự phân biệt là NMCT không có ST chênh lên có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm, còn đau thắt ngực không ổn định thì không có.
– Việc điều trị Hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên có sự khác biệt cơ bản so với NMCT có ST chênh lên ở cách tiếp cận, các yếu tố thời gian và phuơng thức điều trị không hoặc có thuốc tiêu sợi huyết.
- Triệu chứng
2.1. Lâm sàng
2.1.1. Đặc điểm lâm sàng: So với bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, bệnh nhân Hội chứng vành cấp (HCMVC) không có ST chênh lên thường cao tuổi hơn, nhiều bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu hoặc hoặc sau các thủ thuật can thiệp động mạch vành (ĐMV).
2.1.2. Triệu chứng điển hình: Đau ngực điển hình kiểu động mạch vành:
– Cơn đau giống như cơn đau thắt ngực điển hình: nhưng xẩy ra cả khi nghỉ ngơi, cơn đau thường kéo dài trên 20 phút.
– Các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp:
+ Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện.
+ Đau thắt ngực tăng lên (trên cơ sở đã có tiền sử đau thắt ngực ổn định).
– Đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật như: NMCT, can thiệp ĐMV, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, không rõ triệu chứng đau mà chỉ là cảm giác tức nặng khó thở (đau thầm lặng).
2.1.3. Khám lâm sàng
– Để đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng.
– Giúp phân biệt với các nguyên nhân đau ngực khác
– Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hẹp hở van tim.
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Điện tâm đồ
– Trong cơn đau: có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST, thường là chênh xuống (kiểu dốc xuống); T âm nhọn, đảo chiều hoặc ST có thể chênh lên thoáng qua.
– Có tới trên 20% bệnh nhân không có thay đổi tức thời trên điện tâm đồ, do vậy nên làm điện tâm đồ nhiều lần.
2.2.2. Dấu ấn sinh học cơ tim
– Xét nghiệm: Troponin T hoặc I. Tốt nhất là loại siêu nhạy (như Troponin T hs hoặc Troponin I hs)
– Phác đồ xét nghiệm: Ngay lúc vào viện (0h) và sau 1h ở những bệnh nhân ổn định về huyết động có nghi ngờ HCMVC không có ST chênh lên.
– Khi cần thay thế phác đồ 0h/1h sang phác đồ 0h/2h hoặc 0h/3h, lấy máu tại thời điểm nhập viện và sau 2h hoặc 3h nếu xét nghiệm hs-cTn theo phác đồ 0h/2h hoặc 0h/3h có sẵn.
2.2.3. Các thăm dò cận lâm sàng khác
– Siêu âm tim: để đánh giá rối loạn vận động vùng, chức năng tim
– Nghiệm pháp gắng: chỉ định ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp, không có thay đổi trên điện tâm đồ và đã điều trị ổn định 5 ngày
– Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành: để loại trừ hội chứng mạch vành cấp khi nguy cơ bệnh mạch vành từ thấp đến trung bình và xét nghiệm troponin bình thường và/hoặc điện tâm đồ bình thường
– Chụp động mạch vành qua da qua da: Để đánh giá mức độ hẹp và can thiệp động mạch vành nếu có thể tùy theo nhóm nguy cơ.
- Phân tầng nguy cơ
3.1. Các yếu tố để phân tầng nguy cơ
– Các yếu tố lâm sàng:
+ Tuổi, tiền sử bệnh ĐMV, có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường.
+ Đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát hoặc đau ngực kèm khó thở.
+ Có hay không suy tim, tụt huyết áp.
– Điện tâm đồ:
+ Có thay đổi đoạn ST
+ Có thay đổi sóng T.
– Một số các chất chỉ điểm sinh học cơ tim: Tăng nồng độ Troponin I hoặc T.
3.2. Các nhóm nguy cơ
Dựa vào thang điểm GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) Điểm < 109: thấp; Điểm từ 109 -140: trung bình; Điểm > 140: cao. Có 4 nhóm:
3.2.1. Nhóm nguy cơ rất cao
Can thiệp cấp cứu trong vòng 2 giờ từ khi xác định chẩn đoán kèm theo ít nhất 1 trong các yếu tố sau:
– Rối loạn huyết động hoặc sốc tim.
– Đau ngực tái phát hoặc tiến triển không đáp ứng với thuốc.
– Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim.
– Biến chứng cơ học của NMCT.
– Suy tim cấp.
– Biến đổi động học của đoạn ST và sóng T.
3.2.2. Nhóm nguy cơ cao
Can thiệp sớm trong vòng 24 giờ khi có ít nhất 1 trong các yếu tố:
– Chẩn đoán xác định NMCT không có ST khả năng dựa trên Troponin tim
– Thay đổi động học của đoạn ST hoặc sóng T (có triệu chứng hoặc im lặng)
– Điểm GRACE > 140
3.2.3. Nhóm nguy cơ vừa
Can thiệp (có thể trì hoãn) trong vòng 72 giờ khi có ít nhất 1 trong các yếu tố:
– Đái tháo đường hoặc suy thận
– LVEF < 40% hoặc suy tim sung huyết
– Đau ngực sớm sau nhồi máu hoặc tiền sử PCI/CABG (can thiệp động mạch vành qua da và bắc cầu nối chủ-vành)
– Điểm GRACE > 09 và < 140 hoặc triệu chứng tái phát/thiếu máu cơ tim trên thăm dò không xâm lấn.
3.2.4. Nhóm nguy cơ thấp
Điều trị bảo tồn hoặc có thể can thiệp tùy theo điều kiện và kinh nghiệm của trung tâm.
– Không có các dấu hiệu như của các nhóm nguy cơ trên.
– Đau ngực: Có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ, khi gắng sức
- Điều trị
4.1. Nguyên tắc điều trị
– Đánh giá và nhanh chóng phân tầng nguy cơ
– Xác định chiến lược và thời điểm điều trị can thiệp hay điều trị bảo tồn.
– Giảm đau, thở oxy nếu cần, chống ngưng kết tiểu cầu kép, chống đông và các biện pháp điều trị nội khoa tối ưu khác.
– Điều trị trong thời gian nằm viện.
– Điều trị lâu dài sau khi xuất viện.
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Trước khi vào viện
– Liên lạc ngay với trạm vận chuyển cấp cứu (115). Nếu không có điều kiện, cần có người nhà vận chuyển bệnh nhân. Không để bệnh nhân tự động lái (đi) xe đến bệnh viện.
– Khi nhân viên cấp cứu đến nhà:
+ Có thể cho dùng aspirin liều từ 150-325 mg nếu không có chống chỉ định. + Có thể cho dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi nếu bệnh nhân có đau ngực. + Để bệnh nhân nằm nghỉ, tránh vận động nhiều
+ Cần chuyển ngay đến bệnh viện nếu bệnh nhân có cơn đau ngực kéo dài trên 20 -92 phút, huyết động không ổn định, có cơn ngất…
4.2.2. Khi bệnh nhân đến bệnh viện
– Đánh giá mức độ đau ngực, nhận định các biến chứng và cho làm điện tâm đồ, xét nghiệm men tim, các xét nghiệm sinh hóa cơ bản và siêu âm tim nếu cần
– Phân tầng nguy cơ sớm để có chiến lược điều trị phù hợp
4.2.3. Điều trị tại bệnh viện
4.2.3.1. Phương pháp điều trị: dựa trên phân tầng nguy cơ và điều kiện của trung tâm
– Nhóm nguy cơ rất cao: Can thiệp động mạch vành cấp cứu trong vòng 2 giờ từ khi xác định chẩn đoán
– Nhóm nguy cơ cao: Can thiệp sớm trong vòng 24 giờ
– Nhóm nguy cơ vừa: Can thiệp (có thể trì hoãn) trong vòng 72 giờ
– Nhóm nguy cơ thấp: điều trị bảo tồn hoặc có thể xét can thiệp tùy theo điều kiện và kinh nghiệm của trung tâm.
4.2.3.2. Sử dụng các thuốc
- Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
– Aspirin: liều nạp 150 – 300 mg, duy trì 75 – 100 mg/ngày (hoặc 81 mg/ngày).
– Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor: liều nạp tùy loại thuốc; duy trì 1viên/ngày
- Các thuốc chống đông
– Enoxaparin (Heparin trọng lượng phân tử thấp): 1 mg/kg tiêm dưới da
– Bivalirudin (thuốc ức chế trực tiếp thrombin): Liều nạp 0,10 mg/kg
- Các biện pháp, thuốc điều trị nội khoa khác kèm theo:
– Thở Oxy khi độ bão hòa Oxy < 90%
– Nitroglycerin: Ngậm dưới lưỡi hoặc đường tĩnh mạch
– Morphin Sulfate: tiêm TM cho những bệnh nhân có cơn đau ngực liên tục
– Thuốc chẹn beta giao cảm (BB):
– Các thuốc chẹn kênh calci (CCB):
– Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosteron (ức chế men chuyển hoặc AT1):
– Điều trị rối loạn lipid máu:
4.2.3.3. Phẫu thuật cầu nối chủ – vành
Chỉ định dựa trên kết quả chụp mạch vành như hình thái, tính chất tổn thương và tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân và thất bại sau khi can thiệp hoặc không thể can thiệp được nhưng mạch vành đoạn xa còn tốt.
4.2.4. Điều trị sau khi ra viện:
– Thay đổi lối sống để ngăn ngừa và giảm các yếu tố nguy cơ.
– Điều trị các bệnh kèm theo: THA, đái tháo đường, rối loạn lipid máu nếu có
– Sử dụng kháng ngưng tập tiểu cầu kép và kháng tiểu cầu đơn duy trì
– Điều trị giảm đau thắt ngực: nitrate; chẹn beta; chẹn kênh calci tiếp theo
– Nhóm statin: duy trì hàng ngày
– Tiếp tục dùng các thuốc ức chế hệ renin angiotensin aldosteron theo chỉ định
