MỘT SỐ LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP
PGS.TS.Cao Trường Sinh
- Đại cương
Loạn nhịp tim là một biến chứng thường gặp, đặc biệt ở các khu điều trị tăng cường tim. Đây là một cấp cứu đòi hỏi thầy thuốc phải chẩn đoán nhanh và xử trí kịp thời, chính xác.
Cơ chế loạn nhịp: Rối loạn hình thành và rối loạn dẫn truyền xung động.
Loạn nhịp được phân chia: tầng trên thất: nhĩ, bộ nối; và tầng thất
Trên lâm sàng người điều dưỡng cần tiếp cận và chăm sóc bệnh nhân bị một số loạn nhịp thường gặp như:
– Tầng trên thất: Loạn nhịp xoang, rung nhĩ, cơn nhịp nhanh có vòng vào lại nhĩ thất.
– Tầng thất: Ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất.
– Rối loạn dẫn truyền: Bloc nhĩ thất.
- Một số rối loạn nhịp thường gặp
2.1. Rối loạn nhịp trên thất.
2.1.1. Nhịp nhanh xoang
– Nhịp xoang ở người bình thường có tần số từ 60-<100 ck/phút, đều.
Hình 14.1. Điện tâm đồ nhịp tim bình thường
– Nhịp nhanh xoang khi tần số tim đều, thường xuyên >100 ck/phút, kể cả lúc ngủ, nghỉ ngơi.
– Lâm sàng: bệnh nhân hồi hộp đánh trống ngực, đau vùng tim, khó ngủ, cáu gắt. Nghe tim: nhịp đều, tần số 100-140 ck/phút.
– Điện tâm đồ: các sóng P, PQ, QRS, T bình thường, nhịp đều tần số > 100-140 ck/phút.
Hình 14.2. Điện tâm đồ nhịp nhanh xoang (tần số > 100 ck/phút)
– Nguyên nhân: xúc động, lao động nặng, cường giáp, suy tim, thiếu máu..
– Điều trị:
+ Loại bỏ nguyên nhân.
+ Dùng thuốc: an thần, chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh “f”: procoralan
2.1.2. Nhịp xoang chậm
– Lâm sàng: bệnh nhân chịu đựng kém, mệt mỏi, xỉu. Nhịp tim đều < 60ck/phút
– Điện tâm đồ: Sóng P đứng trước QRS, đều, tần số < 60 ck/phút;
Hình 14.3. Điện tâm đồ nhịp chậm xoang (tần số <60 ck/phút)
– Nguyên nhân: xúc động mạnh, đôt ngột, suy giáp, vàng da tắc mật, tăng áp lực sọ não, nhiễm độc Dogoxin, Quinidin…
– Điều trị: Atropin, Theophyllin, Salbutamon, Ephedrin
2.1.3. Rung nhĩ.
– Phân loại:
+ Rung nhĩ kịch phát: cơn kéo dài dưới 7 ngày sau đó trở về nhịp xoang.
+ Rung nhĩ bền bĩ:cơn kéo dài trên 7 ngày.
+ Rung nhĩ mãn tính.
– Lâm sàng: nghe tim loạn nhịp hoàn toàn, mạch không đều
– Điện tâm đồ
+ Mất sóng P, thay vào đó sóng “f”, không đều về biên độ và thời gian, tần số f từ 400-600 ck/phút.
+ Phức độ QRS bình thường, không đều về biên độ và khoảng cách
Hình 14.4. Điện tâm đồ rung nhĩ (mất sóng P thay bằng sóng f)
– Nguyên nhân:
+ 10-20% rung nhĩ tiên phát không rõ nguyên nhân
+ Hẹp van hai lá, tăng huyết áp, suy vành, nhồi máu cơ tim, u nhầy nhĩ trái, bệnh cơ tim; ngoài tim: ưu năng tuyến giáp.
– Điều trị
+ Chuyển rung nhĩ thành nhịp xoang: Cordaron liều cao hoặc sốc điện
+ Duy trì nhịp xoang: Dùng 1 trong các thuốc: Quinidin, Flecainid, Cordaron
+ Giảm tần số thất: Digoxin hoặc chẹn bêta giao cảm, Cordaron.
+ Chống đông: thuốc kháng vitamin K: Sintrom 4mg, ngày uống 1/4 viên.
+ Điều trị rung nhĩ bằng sóng có tần số radio (RF) hoặc ngoại khoa.
2.1.4. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất có vòng vào lại nhĩ thất
– Lâm sàng: Cơn xảy ra đột ngột, thời gian kéo dài vài phút dến vài ngày. Trong cơn, bệnh nhân có cảm giác khó chịu, hồi hộp, trống ngực đập mạnh, có thể xỉu, ngất, suy tim, tụt áp. Nghe tim: Nhịp đều, tần số 160 -220 ck/phút.
– Điện tâm đồ:
+ Các phúc bộ QRS rất đều, 160 -220 ck/phút
– Sóng P đi sau mỗi phức bộ QRS chồng lên trên sóng T hậu quả là có hình dạng nhọn. Sóng P đảo ngược ở D1 gợi ý đường dẫn truyền phụ bên trái.
– QRS hẹp, ST có thể chênh xuống, sóng T (-) do thiếu máu cơ tim tạm thời nếu cơn nhịp nhanh kéo dài vài ngày không được can thiệp.
Hình 14.5. Điện tâm đồ cơn nhịp nhanh có vòng vào lại nhĩ thất
– Điều trị
Cắt cơn nhịp nhanh:
+ Thủ thuật cường phế vị: Ấn nhãn cầu, day xoang cảnh
+ Thuốc: Dùng một trong các loại sau: Adenosin, Verapamil, Diltazem, Cordaron, Digoxin, Cedilanid.
+ Kích thích nhĩ vượt tần số
+ Sốc điện cắt cơn: 150 200W
+ Thăm dò điện sinh lý và điều trị cắt đường vào lại bằng sóng radio (RF)
Dự phòng
Thuôc ức chế beta giao cảm : Sotalex hoặc Cordaron
2.2. Rối loạn nhịp thất
2.2.1 Ngoại tâm thu thất
- Lâm sàng: Bệnh nhân cảm giác khó chịu, trống ngực đập không đều.
Nghe tim: Có tiếng đập sớm trên nền tảng nhịp đều. Nếu ngoại tâm thu dày, nghe tim loạn nhịp hoàn toàn.
- Nguyên nhân:
+ Gặp ở người bình thường, còn được gọi là ngoại tâm thu cơ năng.
+ Ngoại tâm thu thực thể: gặp ở các bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn, Tăng huyết áp, bênh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim tim, nhiễm độc Digital, cường giáp, tăng K máu…
- Điện tâm đồ: QRS, sóng T của ngoại tâm thu đến sớm, sau đó có khoảng nghỉ bù, cộng khoảng ghép và khoảng nghỉ bù bằng 2 khoảng RR và biến đổi hoàn toàn so với QRS cơ bản: giãn rộng (0,12-0,14s), sóng R hay S dạng có móc, sóng t trái chiều với R hay S. Ngoại tâm thu thất có thể đến sớm (dạng R/T) hay muộn, chùm 2, 3… nhịp đôi, ba…, đa ổ, đa dang, xen kẽ, nằm ở thất phải, trái, vách liên thất… Không có sóng P trước QRS ngoại tâm thu thất.
Hình 14.6. Điện tâm đồ ngoại tâm thu thất (PVC:Premature Ventricular Contraction)
- Điều trị:
– Ngoại tâm thu thất cơ năng: không gây triệu chứng khó chịu: không dùng thuốc. Có triệu chứng khó chịu:Dùng thuốc an thần và nhóm ức chế bêta giao cảm.
– Ngoại tâm thu thất thực thể:
+ Thuốc chống loạn nhịp: Có thể dùng một trong các loại: Lidocain, Flecainid, Rhythmol, Cordaron.
+ Thăm dò điện sinh lý và điều trị bằng sóng có tần số radio (RF)
2.2.2. Cơn nhịp nhanh kịch phát thất
- Lâm sàng: xảy ra đột ngột, hoặc báo trước bởi ngoại tâm thu thất, bệnh nhân cảm giác trống ngực đập mạnh, hồi hộp, khó thở, đau ngực, có thể xỉu, cơn ngất ngắn, huyết áp tụt, trụy mạch, suy tim năng có thể đưa đến rung thất, ngừng tim. Nghe tim thấy đều hoặc không đều, tần số 130-200 ck/phút.
- Điện tâm đồ:
– Phức bộ QRS dãn rộng > 0,12 – 0,14 giây, có móc ở R hay S đồng hướng với các chuyển đạo trước tim, sóng T ngược hướng R hay S.
– Nhịp thất đều thường là không thật điều, tần số 130-200 ck/phút.
– Phân ly nhĩ thất (nhịp nhĩ chậm hơn nhịp thất).
– Nhát bóp hỗn hợp hoặc nhát bóp bắt được thất.
Hình 14.7. Điện tâm đồ tim nhanh thất
- Nguyên nhân:
– Bệnh lý: Nhồi máu cơ tim cấp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn, ngộ độc Digital, rối oạn điện giải…
– Vô căn: Gặp ở người trẻ tuổi
- Điều trị:
– Cắt cơn nhịp nhanh bền bỉ:
+ Dùng một trong các loại: Xylocain, Cordaron, Sotalol tiêm tĩnh mạch.
+ Tạo nhịp vượt tần số
+ Sốc điện căn cơn với 300J
– Dự phòng tái phát cơn nhịp nhanh:
+ Thuốc chống rối loạn nhịp tim: Dùng một trong các loại: Rythmodan, Procainamid; Mexitil, Mexiletil; Flecainid, Rythmol; Sotalol, Cordaron
2.3. Blôc nhĩ thất
2.3.1. Khái niệm: Blốc nhĩ thất(A/V block) là tình trạng có một tổn thương ở nút nhĩ thất hay bó His làm chậm trễ hay tắc nghẽn hẳn sự dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất và do đó làm biến đổi khoảng PQ.
2.3.2. Nguyên nhân:
Hay gặp trong các bệnh mạch vành như nhồi máu cơ tim nhất là nhồi máu cơ tim sau dưới, bệnh van tim do thấp.
Ngoài ra còn gặp trong các bệnh tim bẩm sinh, các bệnh viêm nhiễm như viêm cơ tim, bệnh bạch hầu, thương hành, thấp tim, thương hàn, ngộ độc digoxin, quinidine, tăng kali máu, chấn thương hay khối u ở tim, cường phế vị.
2.3.3. Phân loại
Dựa vào mức độ nặng nhẹ người ta chia ra 3 loại:
– Blốc nhĩ thất cấp I: Blốc nhẹ, kín đáo
– Blốc nhĩ thất cấp II: Blốc không hoàn toàn
– Blốc nhĩ thất cấp III: Blốc hoàn toàn
2.3.4. Lâm sàng: Trường hợp blôc độ cao thì do nhịp chậm ảnh hưởng đến huyết động, nên bệnh nhân thường mệt, có cơn xỉu hoặc ngất. Nghe tim nhịp chậm đều tùy mức độ blôc 40 – 60 ck/phút hoặc có thể gần như bình thường đối với blôc nhĩ thất cấp I. Blốc nhĩ thất cấp 3 thường gây ra những tai biến thần kinh gọi là hội chứng Adams – Stokes.
2.3.5. Hình ảnh điện tâm đồ
2.3.5.1. Blốc nhĩ thất cấp 1
Chỉ có một triệu chứng độc nhất là PQ dài ra > 0,20s với tần số tim bình thường.Khoảng PQ tuy dài nhưng thường cố định.
Hình 14.8 : Blốc nhĩ thất cấp 1 (PQ dài >0,2s)
2.3.5.2. Blốc nhĩ thất cấp 2
Có 2 kiểu:
1). Blốc nhĩ thất cấp 2 Mobitz 1 (Chu kỳ Luciani – Wenckeback):
Hình 14.9. Chu kỳ Wenckenbach ( block nhĩ thất cấp 2 mobitz 1)
Trên một đoạn điện tâm đồ dài, ta thấy một chu kỳ gồm 3, 4 nhát bóp liên tiếp, cứ nhát sau có PQ dài hơn nhát trước, cho đến một sóng P bị blôc (không có QRS đi theo) kết thúc chu kỳ. sau đó, PQ lại ngắn lại như nhát bóp đầu tiên rồi lại dài dần ra, lập lại như chu kỳ trước.
Các khoảng PP vẫn rất đều, còn RR của cùng một chu kỳ thì ngắn dần lại.
2). Blốc nhĩ thất cấp 2 mobitz 2
Hình 14.10. Blốc nhĩ thất cấp 2 mobitz 2
Cứ một hay hai nhát bóp có đủ P kèm với QRS (PQ có thể bình thường hay dài ra) thì lại có một sóng P đi đơn độc không có kèm QRS: ta gọi nó là P bị Blốc hay nhịp nghỉ thất.
Hiện tượng đó có thể chẳng có quy luật nào nhưng thường là: cứ một nhát bóp có P + QRS lại tiếp một nhát bóp chỉ có P; như vậy cứ 2P thì có một QRS và gọi là blốc 2/1 hoặc 3P có 1 QRS gọi là blôc 3/1
2.3.5.3. Blốc nhĩ thất cấp 3 (Blốc hoàn toàn)
Hình 14.11. Blốc nhĩ thất cấp 3
– Tần số các QRS rất chậm khoảng 30 – 40/phút, đều, không bị ảnh hưởng bởi gắng sức, atropin hay ấn nhãn cầu.
– QRS có dạng bình thường nhưng cũng có khi giãn rộng kiểu Block nhánh.
– Sóng P không đứng trước và cũng không có liên hệ gì với QRS: với phương pháp tìm sóng P ta có thể thấy tần số của nó khoảng 70/phút.
– Cũng có khi (rất ít gặp) có một sóng P rơi trúng trước một QRS với một khoảng PQ trong giới hạn bình thường và làm cho QRS này hơi sớm so với nhịp cơ sở: ta gọi đó là nhát bắt được thất.
2.3.6. Điều trị:
– Đối với blôc nhĩ thất cấp I: không cần điều trị
– Đối với blôc cấp II, cấp III có ảnh hưởng huyết động: Dùng thuốc tăng dẫn truyền: isuprenalin (Isuper) ống 15mg, viên 15mg: Ngậm ở dưới lưỡi mối 4h/viên. Ống pha với glucose 5% truyền tính mạch 15- 30 giọt/ phút. Cấy máy tạo nhịp tạm thời hay vĩnh viễn.
