TAI BIẾN MẠCH NÃO
PGS.TS.Cao Trường Sinh
- Đại cương
Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2000, Tai biến mạch não (TBMN) hay đột quỵ não là “Những dấu hiệu lâm sàng có tính chất khu trú hoặc lan tỏa của rối loạn chức năng não, xuất hiện một cách đột ngột, với những triệu chứng kéo dài 24 giờ hoặc lâu hơn, hoặc dẫn đến tử vong, không có căn nguyên nào khác ngoài căn nguyên từ mạch máu“.
TBMNN tăng theo lứa tuổi nhất là từ 50 tuổi trở lên. Nam thường bị nhiều hơn nữ.
- 2. Nguyên nhân
2.1. Nhồi máu não
– Do cục máu đông:
+ Rung nhĩ trong hẹp hai lá hoặc rung nhĩ do các nguyên nhân khác
+ Van nhân tạo
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
+ Bong mảng vữa xơ
– Do nghẽn mạch:
+ Xơ vữa động mạch làm hẹp lòng động mạch
+ Nứt hay bong mảng xơ vữa
– Do các nguyên nhân khác:
+ Tăng đông trong bệnh đa hồng cầu, bệnh tim bẩm sinh
+ Viêm tắc động mạch
+ Bệnh Takayasu
2.2. Xuất huyết não
+ Tăng huyết áp động mạch
+ Dị dạng mạch não: phình mạch não, u máu kiểu thông động tĩnh mạch
+ Rối loạn đông máu
2.3. Các yếu tố nguy cơ
– Tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, đái tháo đường
– Rượu, thuốc tránh thai
– Xơ vữa động mạch, đa hồng cầu, béo phì
- Triệu chứng
3.1. Lâm sàng
– Đau đầu, tê nửa người, thất ngôn, rối loạn vận động, đặc biệt liệt nửa người đột ngột là dấu hiệu có giá trị gặp trong 90% trường hợp, rối loạn tri giác, hôn mê.
– Liệt nửa người ở các mức độ khác nhau tương ứng với một vùng động mạch não, đạt tối đa trong vòng vài giờ và kéo dài trên 24 giờ.
– Để phát hiện nhanh TBMMN taị tuyến cơ sở, Tổ chức Đột quỵ não quốc tế (ISO) năm 2006 đã khuyến cáo công thức đơn giản viết tắt là FAST (nhanh) của 4 chữ: Facial weakness: liệt măt; Arm weakness: yếu tay và hoặc chân; Speech difficulty: khó nói; Time to act fast: Thời điểm phải hành động nhanh.
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1.Chụp cắt lớp vi tính sọ não
– Đối với nhồi máu não:
Tùy thời gian chụp so với lúc khởi phát: điển hình có hình ảnh giảm tỷ trọng, ranh giới rõ, thường không có hiệu ứng choán chỗ.
– Đối với chảy máu não:
CT Scan thấy được sớm, ngay khi bị xuất huyết. Hình ảnh tăng tỷ trọng, tùy mức độ có thể thấy hiệu ứng choán chỗ, phù nề xung quanh.
Hình 13.1. Hình ảnh CT nhồi máu não và xuất huyết não
3.2.2. Chụp cộng hưởng từ
Mục đích chẩn đoán sớm nhồi máu não để can thiệp
– Siêu âm tim: Để xác định cục máu đông và nốt sùi trong nhĩ trái.
– Siêu âm động mạch cảnh: Để xác định hẹp, mảng xơ vữa động mạch cảnh.
– Xét nghiệm dịch não tủy: Chỉ định trong trường hợp chảy máu màng não khi kết quả chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não bình thường.
– Công thức máu: Để xem có đa hồng cầu gây tắc mạch não hay không hay là bệnh máu ác tính gây xuất huyết não. Tiểu cầu tăng gây tắc mạch hay không?
– Đường máu, mỡ máu: Để xem bệnh nhân có bị đái tháo đường và tăng cholesterol, triglycerid máu hay không? đó là những yêu tố nguy cơ gây TBMMN.
– Đông máu cơ bản: Để xác định xem các yếu tố đông máu và xem bệnh nhân có đang dùng thuốc chống đông gì không?
– Men tim, ECG….tùy thuộc vào từng bệnh nhân: khi nghi ngờ có nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim đặc biệt là để xem có rung nhĩ, phì đại cơ tim…
- Điều trị tai biến mạch máu não
– Điều trị triệu chứng: Đảm bảo chức năng hô hấp, tuần hoàn.
– Chống phù não tích cực, phục hồi tái tưới máu não.
– Chế độ chăm sóc hợp lí, nuôi dưỡng, thăng bằng nước và điện giải.
– Phục hồi chức năng sớm để hạn chế di chứng cho người bệnh.
4.2.1. Điều trị triệu chứng chung
1). Đảm bảo lưu thông đường hô hấp trên và đủ ô xy
2). Đảm bảo chức năng tim mạch: ổn định HA chống loạn nhịp suy tim..
3). Kiểm soát đường máu: Điều trị tăng đường huyết hoặc hạ đường huyết nếu có
4). Kiểm soát thân nhiệt: Nếu sốt >37,5o c có thể dùng hạ sốt paracetamol
5). Cân bằng nước điện giải thăng bằng toan kiềm
6). Các biện pháp chống phù não và tăng áp lực nội sọ
+ Nằm đầu cao 30o, khai thông đường thở, tăng thông khí
+ Manitol: 20% truyền 100-200 ml nhanh trong 30 phút -1 giờ. Chỉ dùng trong khoảng 3 ngày; Glycerol uống; chống co giật: Phenobacbital hoặc Diazepam
7). Đảm bảo dinh dưỡng: Ăn bằng đường miệng hoặc qua sonde nếu có rối loạn nuốt
8). Đề phòng loét: Nằm đệm nước, thay đổi tư thế, vệ sinh bộ phận sinh dục và lau khô các nếp gấp
9). Điều trị bội nhiễm phổi, tiết niệu: Dùng kháng sinh
10). Phục hồi chức năng sớm
4.2.2. Thuốc ức chế tiểu cầu
Aspirin liều 50-325 mg, sớm trong 48 giờ đầu
4.2.3. Thuốc tiêu huyết khối
Rt-PA(Recombinant Tissue Plasminogen Activator). Tuân thủ chống chỉ định
4.2.4. Điều trị chống đông
Heparin: Dùng trong các trường hợp có nguy cơ huyết khối từ tim như rung nhĩ, van tim nhân tạo
4.2.5. Can thiệp mạch não
Dùng Catheter luồn qua đường động mạch cảnh trong để lấy cục nghẽn trên não khôi phục tuần hoàn. Chỉ định cho bệnh nhân trong vòng 08h đầu sau đột quỵ nhồi máu não.
4.2.6. Điều trị các bệnh lý kèm theo
– Rung nhĩ: Dùng thuốc chống loạn nhịp
– Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: kháng sinh liều cao truyền tĩnh mạch 4-6 tuần.
– Điều trị đái tháo đường và rối loạn lipid máu
4.2.7 Các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh
Các loại ức chế glutamat, ức chế canxi
Cerebrolysin, citicolin
4.2.8. Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và gia đình
Hướng dẫn cho người nhà cách chăm sóc bệnh nhân
4.2.9. Điều trị dự phòng
– Kiểm soát huyết áp tốt: Dùng thuốc huyết áp đều đặn hàng ngày
– Loại bỏ các yếu tố nguy cơ và các bệnh có thể gây nhồi máu
– Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu nếu đã bị nhồi máu não
4.3.1. Điều trị nội khoa
– Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế di chuyển
– Kiểm soát huyết áp: hạ HA nếu bệnh nhân có HA >180/100 mmHg hoặc bệnh nhân có biểu hiện phù não, tăng áp lực nội sọ.
– Nuôi dưỡng qua sonde dạ dày
– Chống đau, chống táo bón: dùng các chế phẩm làm mềm và lỏng phân
– Thăng bằng nước và điện giải
– Chống phù não: Manitol 20% dùng đường tĩnh mạch, liều 1g/kg trong 30 phút lúc banđầu sau đó duy trì liều 0,25 – 0,5g/kg mỗi 2 – 6h;
– Dự phòng co thắt mạch bằng Nimotop nếu chảy máu dưới nhện
– Không dùng các thuốc chống đông
4.3.2. Điều trị phẫu thuật
– Khối máu tụ ở tiểu não, lớn đe dọa gây tụt kẹt hạnh nhân tiểu não hoặc chèn ép thân não gây não úng thủy
– Tụ máu gây tăng áp lực nội sọ
