HẸP VAN HAI LÁ
PGS.TS.Cao Trường Sinh
- Đại cương
Hẹp van hai lá là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh tim mắc phải,chiếm khoảng 40% các bệnh van tim
Bệnh chủ yếu gặp ở Nữ (70-90%). Nguyên nhân chủ yếu do thấp (60%), khoảng 20% không rõ nguyên nhân và một số ít do bẩm sinh.
Phần lớn bệnh nhân Hẹp van hai lá khi có biểu hiện triệu chứng cơ năng thì đều có chỉ định mổ, không thể điều trị khỏi bằng nội khoa.
- Sinh lý bệnh
– Diện tích van hai lá bình thường : 4-6 cm2
Hình 17.1. Hình ảnh van hai lá bình thường
– Khi diện tích van < 2cm2 : cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái
– Hậu quả hẹp van hai lá: ứ máu nhĩ trái, tăng áp lực nhĩ trái, ứ máu phổi, tăng áp động mạch phổi dẫn đến suy tim phải.
- Nguyên nhân
– Di chứng thấp tim
– Bẩm sinh
– Bệnh hệ thống: lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp,
– Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đã liền sẹo
- Triệu chứng
4.1. Lâm sàng
4..1.1. Triệu chứng cơ năng
Người bệnh có thể không có triệu chứng trong thời gian dài. Khi xuất hiện triệu chứng, tùy mức độ, có thể có các biểu hiện sau:
– Khó thở: khi găng sức, có thể khó thở thành cơn nặng như cơn hen tim, phù phổi cấp.
– Ho ra máu: xẩy ra khi gắng sức do tăng áp nhĩ trái và động mạch phổi.
– Khàn tiếng, giọng đôi: do nhĩ trái to đè ep thần kinh quặt ngược gây liệt giây thanh âm
– Hồi hộp đánh trống ngực: do rung nhĩ;
4.1.2. Triệu chứng thực thể
– Chậm phát triển thể chất nếu hẹp hai lá từ nhỏ gọi là lùn van hai lá.
– Biến dạng lồng ngực nếu hẹp van hai lá từ nhỏ.
– Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính.
– Tím da, niêm mạc, đầu chi.
– Sờ có thể thấy rung miu tâm trương ở mỏm.
– Gõ: diện đục của tim thường không to.
– Nghe tim: Tam chứng để chẩn đoán hẹp hai lá: T1 đanh, rung tâm trương và clack mở hai lá. Ngoài ra còn thấy T2 mạnh, tách đôi ở ổ van động mạch phổi, tim loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ.
4.2. Cận lâm sàng
4.2.1. Điện tâm đồ
– P hai lá(rộng > 0,12s, 2 đỉnh)
– Trục phải, dày thất phải
– Rung nhĩ
4.2.2. X quang ngực
– Khi có tăng áp động mạch phổi: cung động mạch phổi nổi, bên trái có 4 cung: Động mạch chủ- động mạch phổi-tiểu nhĩ trái- thất rái.
– Bờ tim dưới phải có 2 cung,ở giai đoạn nặng 2 cung song song cung nhĩ trái ở ngoài cung nhĩ phải ở trong.
– Đường Kerley B do tăng áp phổi
– Nhĩ trái to đè ép thực quản khi uống barit để chụp hay chiếu.
4.2.3. Siêu âm tim
– Kiểu TM: Van hai lá dày, di động song song dốc tâm trương EF giảm.
– 2D: Van 2 lá hạn chế di động, van hai lá hình vòm, van dày và vôi hóa van, dây chằng dày dính, co rút tổ chức dưới van. Đo trực tiếp diện tích lỗ van hai lá thấy < 2cm2.
Hình 14.2. Hình ảnh siêu âm hẹp van hai lá (Mũi tên -van hai lá hình vòm)
– Siêu âm Doppler tim: tăng vận tốc qua van, chênh áp qua van tăng, áp lực động mạch phổi tăng, đo diện tích van qua phương pháp PHT (thời gian nửa áp lực) và có thể phát hiện các tổn thương phối hợp như hở van động mạch chủ, hở van hai lá.
- Biến chứng
- Cơn hen tim, phù phổi cấp.
- Tắc mạch đại tuần hoàn trong đó có tắc mạch não gây liệt nửa người.
- Tắc mạch phổi.
- Rối nhịp tim: rung nhĩ, cuồng động nhĩ.
- Suy tim: suy tim phải.
- Các biến chứng khác: tăng áp động mach phổi, lùn hai lá, giảm sức lao động
- Điều trị
6.1. Nguyên tắc
– Hẹp nhẹ chênh áp trung bình <5 mmHg, S > 2 cm2 không có triệu chứng cơ năng không cần điều trị nên siêu âm tim mỗi năm 1 lần.
– Nếu có tr/ch cơ năng nặng lên (NYHA 2) cần được chỉ định can thiệp qua da.
– Tăng áp phổi >55mmHg và rung nhĩ cần mổ sớm để kiểm soát rung nhĩ.
6.2. Nội khoa
– Phòng thấp tim.
– Khó thở nhẹ: lợi tiểu, ăn hạn chế muối.
– Hẹp vừa: tránh gắng sức, chẹn Beta giảm đáp ứng với găng sức.
– Điều trị các biến chứng:
+ Suy tim phải: lợi tiểu, cường tim, giãn mạch, ức chế men chuyển
+ Rung nhĩ: Chuyển nhịp xoang, duy trì nhịp xong bằng thuốc hay sốc điện chuyển nhịp, điều trị duy trì và phòng tắc mạch
+ Phòng tắc mạch: aspirin, kháng vitamin K, duy trì INR từ 2-3.
– Dùng chống đông lâu dài trong trường hợp:Hẹp 2 lá có rung nhĩ, tiền sử tắc mạch, có huyết khối nhĩ trái, hẹp 2 lá khít.
6.3. Nong van hai lá bằng bóng
Chỉ định khi hẹp khít lỗ van 2 hai lá (diện tích < 1cm2) NYHA II, hình thái van tốt cho nong van và không có hở van hai lá, hở van động mạch chủ và không có cục máu đông trong nhĩ trái.
Hình 17.3. Hình ảnh nong van hai lá bằng bóng (YdượcTinhHoa.com)
6.4. Phẫu thuật
– Mổ tách van tim kín: bằng dụng cụ hoặc bằng tay
– Mổ tách van hoặc sửa van trên tim hở: tuần hoàn ngoài cơ thể
