HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PGS.TS.Cao Trường Sinh
- Đại cương
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tắc mạch phổi được coi là hai biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Có tới 77% bệnh nhân tắc mạch phổi cấp có biểu hiện của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, và ngược lại trên 50% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có biến chứng tắc mạch phổi.
Tỷ lệ mới mắc hàng năm của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch khoảng 1 – 1,6% còn tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được phát hiện thông qua sinh thiết tử thi giao động từ 20 – 40% . Phát hiện sớm, điều trị kịp thời, chăm sóc và dự phòng tốt giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, giảm biến chứng và tử vong.
- Cơ chế bệnh sinh
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới được hình thành là do sự phối hợp của 3 yếu tố: ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối loạn quá trình đông máu và tổn thương thành mạch, trong đó, đóng vai trò chính là hai yếu tố đầu tiên.
Cục máu đông từ tĩnh mạch chi dưới, đặc biệt là tĩnh mạch vùng đùi – chậu , có thể di chuyển về tim , lên động mạch phổi gây tắc động mạch phổi cấp.
Huyết khối có thể gây phá hủy các van tĩnh mạch gây ra tình trạng suy van tĩnh mạch sâu chi dưới, gọi là bệnh lý tĩnh mạch chậu huyết khối.
- Các yếu tố nguy cơ (YTNC)
3.1. Nội khoa
– Bệnh nhân phải bất động kéo dài: nhồi máu cơ tim cấp, suy tim nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, sock nhiễm khuẩn;
– Ung thư, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để tiêm truyền, điều trị hóa chất;
– Chèn ép tĩnh mạch do khối u, máu tụ hoặc do bất thường về giải phẫu;
– Tuổi cao, béo phì, suy tĩnh mạch chi dưới
– Di chuyển đường dài: chuyến xe, chuyến bay kéo dài trên 5h
3.2. Ngoại khoa
– Nguy cơ cao: phẫu thuật kết hợp gãy xương đùi, thay khớp háng, khớp gối; phẫu thuật lớn, kéo dài trên 60 phút ở bệnh nhân có kèm YTNC khác.
– Nguy cơ trung bình: Phẫu thuật lớn ở bệnh nhân không kèm YTNC khác
– Nguy cơ thấp: Phẫu thuật nhỏ, kéo dài dưới 60 phút ở bệnh nhân trẻ (< 40 tuổi), không kèm theo các YTNC khác.
3.3. Sản khoa
– Phẫu thuật sản phụ khoa
– Điều trị hormon, thuốc tránh thai chứa oestrogen
– Có thai: thai nhi chèn ép vào tĩnh mạch, hoặc bất động kéo dài sau khi sinh
3.4 Các yếu tố nguy cơ di truyền
– Thiếu hụt antithrombin III, rối loạn fibrinogen trong máu
– Hội chứng kháng phospholipid, Tăng homocystein máu
- Triệu chứng
4.1. Lâm sàng
– Đau vùng cẳng chân và/ hoặc vùng đùi, xuất hiện tự nhiên, đau tăng lên khi sờ.
– Sốt nhẹ, lo lắng
– Bên chân bị huyết khối
+ Đau khi sờ, tăng lên khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân.
+Tăng nhiệt độ tại chỗ, nổi ban đỏ.
+ Tăng trương lực, giảm độ ve vẩy.
+ Giãn các tĩnh mạch nông.
+ Tăng chu vi của bắp chân, đùi. Phù mắt cá chân (muộn).
– Tìm dấu hiệu lan rộng của huyết khối
+ Thăm âm đạo, trực tràng huyết khối lan lên vùng chậu: vùng chậu sưng đau
+ Tìm các dấu hiệu gợi ý tắc mạch phổi: đau ngực, ho máu , suy tim phải…
4.2. Cận lâm sàng
– Xét nghiệm D-dimers : là sản phẩm ly giải của fibrin nội sinh. Dương tính khi D- dimers > 500 mg/ml.
– Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch
Có thể thấy: huyết khối lấp hoàn toàn lòng tĩnh mạch, làm tĩnh mạch ấn không xẹp, không còn dòng chảy.
– Chụp hệ tĩnh mạch cản quang : khi siêu âm không rõ ràng hoặc để can thiệp lấy huyết khối.
– Các thăm dò để chẩn đoán tắc mạch phổi
+ Điện tâm đồ, X quang tim phổi, khi máu động mạch
+ Chụp xạ hình thông khí, tưới máu phổi.
+ Chụp cát lớp vi tính, đa dãy động mạch phổi.
- Biến chứng
5.1. Huyết khối lan rộng
Huyết khối có thể lan từ các tĩnh mạch sâu ở cẳng- đùi, tới tĩnh mạch chậu cùng bên, tĩnh mạch chủ dưới, và lan sang bên đối diện.
5.2. Tắc mạch phổi
– Khó thở, đau ngực
– Ho ra máu màu dỉ sắt
– Suy tim phải cấp
– Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) động mạch phổi để chẩn đoán
– Chụp động mạch phổi cản quang để chẩn đoán.
- Điều trị
6.1. Điều trị trong giai đoạn cấp
6.1.1. Nguyên tắc
– Điều trị bằng thuốc chống đông được bắt đầu ngay khi nghi ngờ có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, trừ trường hợp có nguy cơ chảy máu cao.
– Mục tiêu: cải thiện triệu chứng, tránh lan rộng của của huyết khối, tránh tái phát.
6.1.2. Điều trị cụ thể
6.1.2.1. Thuốc chống đông
– Heparin trọng lượng phân tử thấp: lovenox, franxiparin tiêm dưới da bụng
– Heparin thường không phân đoạn
– Thuốc kháng vitamin K: Được sử dụng gối với heparin ngay từ ngày đầu. Sintrom hoặc previscan điều chỉnh liều dựa vào INR.
6.1.2.2. Điều trị khác
– Băng chun, tất áp lực y khoa
– Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới: Huyết khối tầng đùi chậu có chống chỉ định dùng chống đông do nguy cơ chảy máu.
– Thuốc tiêu huyết khối: dùng trong viêm tắc tĩnh mạch xanh, tắc mạch phổi cấp kèm theo rối loạn huyết động.
– Phẫu thuật lấy huyết khối: viêm tắc tĩnh mạch xanh.
6.2. Điều rị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
– Vận động sớm với bệnh nhân sau mổ, sau đẻ
– Nâng cao chân, thường xuyên xoa bóp, vận động chi dưới đối với bệnh nhân nằm bất động.
– Đeo tất áp lực y khoa đối với bệnh nhân nguy cơ (suy tĩnh mạch mãn tính, tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch).
– Có thể dùng Lovenox đối với bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao hoặc một số bệnh nhân nội khoa nằm bất động kéo dài.
