- ĐỊNH NGHĨA:
- Chấn thương bụng kín là chấn thương gây tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng nhưng không có sự thông thương giữa ổ bụng và môi trường bên ngoài.
- Chấn thương bụng kín thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương.
- Tần suất tạng thường bị tổn thương theo thứ tự: lách, gan, mạc treo, thận, bàng quang, ruột, khối tá-tụy, dạ dày.
- Nguyên nhân thường gặp nhất là do tai nạn giao thông, ẩu đả, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt…
- CHẨN ĐOÁN:
- Chẩn đoán xác định: Chủ yếu dựa vào:
- Hỏi kỹ cơ chế và thời gian bị chấn thương.
- Đau bụng sau chấn thương.
- Toàn thân: Hội chứng mất máu (mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm nhợt…) hoặc hội chứng nhiễm trùng (sốt cao, môi khô, lưỡi dơ…).
- Khám bụng: Vị trí vết bầm máu, trầy sướt gợi ý tạng tổn thương. Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp hoặc mất vùng đục trước gan.
- Cận lâm sàng
- Chẩn đoán xác định: Chủ yếu dựa vào:
- Xét nghiệm: Công thức máu, xét nghiệm đông máu, sinh hóa máu.
- Siêu âm bụng: tìm dịch ổ bụng, tổn thương tạng.
- X quang bụng đứng không chuẩn bị: Tìm hơi tự do trong ổ bụng.
- CT Scanner bụng có cản quang khi sinh hiệu bệnh nhân ổn: xác định dịch, hơi ổ bụng, mức độ tổn thương tạng ( phân độ theo Hội Phẫu Thuật Chấn Thương Hoa Kỳ nếu chấn thương lách, gan, tụy).
- Chọc dò ổ bụng lấy dịch làm xét nghiệm sinh hóa, tế bào.
- Chẩn đoán phân biệt: Tụ máu sau phúc mạc do gãy khung chậu, do chấn thương cột sống thắt lưng, chấn thương thận.
III. ĐIỀU TRỊ:
- Huyết động không ổn định:
- Tích cực hồi sức chống sốc: Truyền 2-3 đường truyền để truyền máu và các dịch thay thế máu, thở oxy, đặt thông tiểu, đặt thông mũi- dạ dày.
- Siêu âm khẩn tại giường tìm dịch ổ bụng lượng nhiều (hoặc chọc dò ổ bụng). Nếu dương tính thì chuyển ngay bệnh nhân vào phòng mổ tiến hành mở bụng thăm dò, nếu âm tính thì phải loại trừ các nguyên nhân khác gây sốc.
- Huyết động ổn định:
- Tiến hành làm xét nghiệm, siêu âm và chụp x quang bụng đứng không chuẩn bị.
- Nếu x quang bụng có liềm hơi dưới hoành chứng tỏ đã vỡ tạng rỗng, chuyển bệnh nhân mổ cấp cứu.
- Nếu x quang bụng bình thường:
- Siêu âm bụng không ghi nhận có dịch, bệnh nhân sẽ được theo dõi thêm.
- Siêu âm bụng ghi nhận có dịch trong ổ bụng, chụp CT Scanner bụng có cản quang sẽ được chỉ định để xác định chẩn đoán. Với tạng đặc cần dựa vào mức độ tổn thương tạng trên CT Scanner để quyết định mổ cấp cứu cầm máu hay điều trị bảo tồn không mổ.
- Điểu trị đặc hiệu:
- Chấn thương lách:
- Phân độ tổn thương theo Hội Phẫu Thuật Chấn Thương Hoa Kỳ (American Association for the Surgery of Trauma – AAST): 5 độ.
- Vỡ lách cần được phẫu thuật cắt lách hay khâu bảo tồn lách tùy mức độ tổn thương. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn lách không mổ nếu đạt các điều kiện sau:
- Huyết động ổn định.
- Bệnh nhân không cần truyền máu hoặc truyền ít hơn 2 đơn vị máu.
- Không có tổn thương khác ở bụng kèm theo (vỡ tạng rỗng).
- Siêu âm, CT Scanner: Vỡ lách độ 1, 2 và một số trường hợp độ 3 kèm theo dịch ổ bụng không có, lượng ít hoặc vừa.
- Chấn thương gan:
- Phân độ tổn thương theo Hội Phẫu Thuật Chấn Thương Hoa Kỳ (American Association for the Surgery of Trauma – AAST): 6 độ.
- Vỡ gan cần được phẫu thuật khâu gan cầm máu, cắt gan không điển hình hoặc chèn gạc quanh gan tùy mức độ tổn thương. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn gan không mổ nếu đạt các điều kiện sau:
- Huyết động ổn định.
- Bệnh nhân không cần truyền máu hoặc truyền ít hơn 2 đơn vị máu.
- Không có tổn thương khác ở bụng kèm theo (vỡ tạng rỗng).
- Siêu âm, CT Scanner: Vỡ gan độ 1, 2 và một số trường hợp độ 3 kèm theo dịch ổ bụng không có, lượng ít hoặc vừa.
- Chấn thương khối tá-tụy:
- Tổn thương độ I: Khâu kín thương tổn tá tràng + giải áp qua ống thông mũi- dạ dày.
- Tổn thương độ II: Khâu kín thương tổn tá tràng + giải áp qua ống thông mũi- dạ dày + giải áp tá tràng qua ống mở thông dạ dày hoặc qua hổng tràng ra da.
- Tổn thương độ III:
+ Nối tá hổng tràng kiểu Roux-en-Y
+ Hoặc khâu tá tràng + loại trừ môn vị + nối vị tràng
+ Giải áp tá tràng qua lổ mở thông hổng tràng ra da.
Tổn thương độ IV:
+ Khâu tá tràng, khâu OMC với dẫn lưu T đặt qua nhú Vater hoặc nối mật-ruột. Nếu không thể sửa chữa được thương tổn đường mật, có thể thắt lại và nối mật- ruột trong lần mổ sau.
+ Nối tá – hổng tràng kiểu Roux-en-Y nếu mất nhiều tổ chức tá tràng dẫn lưu đường mật.
Tổn thương độ V:
+ Vỡ nát khung tá tràng: cắt lọc tá tràng bảo tồn đầu tụy + nối đầu tụy với quai hổng tràng kiểu Roux-en-Y
+ Vỡ tá tràng + vỡ móc tụy không tổn thương ống mật tụy: nối tá-hổng tràng kiểu Roux-en-Y + khâu tụy
+ Vỡ tá tràng đầu tụy phức tạp có tổn thương ống mật tụy: cắt khối tá tụy.
- Tổn thương độ I: Chỉ cần dẫn lưu ổ tụy.
- Tổn thương độ II: Khâu lại nhu mô + dẫn lưu ổ tụy.
- Tổn thương độ III: Cắt bỏ đuôi tụy hoặc thân đuôi tụy kèm cắt lách hoặc khâu tụy và khâu ống Wirsung có đặt stent trong lòng cho vào tá tràng.
- Tổn thương độ IV: Khâu bít mỏm của đầu tụy và nối thân đuôi tụy với hổng tràng kiểu Roux-en-Y.
- Tổn thương độ V: Cắt khối tá-tụy.
- Chấn thương tạng rỗng khác:
- Chấn thương dạ dày, ruột non: khâu hoặc cắt đoạn chỗ vỡ và nối lại.
- Chấn thương đại-trực tràng: Khâu hoặc cắt đoạn chỗ vỡ kèm theo làm hậu môn nhân tạo.
- THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:
- Sau mổ cần theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng, chảy máu tái phát, các biến chứng xì rò, bỏ sót thương tổn, tắc ruột.
- Sau xuất viện 2-4 tuần cần đánh giá tình trạng dinh dưỡng, sự lành vết thương, ống dẫn lưu Kehr nếu có để có hướng xử trí thích hợp.
