NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU (NTĐT)

 BSCK1. Nguyễn Viết Tuấn

Đại cương 

Nhiễm trùng đường tiểu (NTĐT) là một bệnh nhiễm trùng thường gặp, xuất hiện khi vi khuẩn gây bệnh đi vào niệu đạo và nhân lên trong đường tiểu hoặc do vi khuẩn từ máu đến thận và đường tiết niệu. Dòng chảy của nước tiểu là một lực cơ học giúp tống xuất vi khuẩn.

Dịch tễ

 Nhiễm khuẩn đường tiểu đứng hàng thứ 3 sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn tiêu hoá. Nữ thường dễ mắc NTĐT hơn nam. NTĐT xảy ra ở khoảng 5% trẻ em gái và 1-2% ở trẻ em trai. Tỉ lệ mắc NTĐT ở trẻ sơ sinh vào khoảng 0,1-1% và tăng cao đến 10% ở trẻ sơ sinh nhẹ cân. 

Nguyên nhân và yêu tố nguy cơ

Nguyên nhân

Vi khuẩn: Escherichia coli (E. coli) gây nên 90% trường hợp NTĐT.

Các vi khuẩn khác gây NTĐT bao gồm Proteus, Klebsiella…Proteus có thể gây sỏi.

Virus, nấm…

Yếu tố nguy cơ:

Thủ thuật thông tiểu cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh. Nếu ống thông lưu càng lâu ngày thì nguy cơ mắc bệnh càng cao.

Vệ sinh không đúng cách

+ Tắt nghẽn đường ra của bàng quang do sỏi.

+ Rối loạn chức năng bàng quang ví dụ chấn thương cột sống, bàng quang thần kinh…

+ Những dị tật đường tiết niệu như trào ngược bàng quang niệu quản… hẹp niệu đạo do bẩm sinh hoặc do chấn thương.

+ Suy giảm miễn dịch.

+ Đái tháo đường.

+ Hẹp bao quy đầu.

+ Sỏi thận.

+ Bất động lâu ngày (chấn thương, bại liệt).

+ Uống ít nước.         

+ Táo bón.

+ Một số người có E.Colivới tuýp 1 Fimbria tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ bám vào tế bào lót bề mặt đường tiểu gây nên NTĐT tái diễn.

Phân loại nhiễm trùng đường tiểu 

Nhiễm trùng đường tiểu được phân thành: 

+ Nhiễm trùng đường tiểu dưới (còn gọi là viêm bàng quang)

+ Nhiễm trùng đường tiểu trên (còn gọi là viêm thận-bể thận cấp) có thể do nhiễm trùng ngược dòng từ bàng quang lên hoặc do từ dòng máu. 

+ NTĐT không triệu chứng: không có triệu chứng lâm sàng, bạch cầu niệu âm tính, cấy nước tiểu 2 lần đều thấy vi khuẩn niệu dương tính.

 Một số tác giả phân thành NTĐT tiên phát (không có dị tật tiết niệu) và NTĐT thứ phát (có dị tật tiết niệu kèm theo).

Triệu chứng

Triệu chứng NTĐT ở trẻ sơ sinh:

+ Trẻ có thể sốt hoặc hạ nhiệt độ.

+ Trẻ bị vàng da, có thể gặp gan, lách to.

+ Rối loạn tiêu hoá: nôn, bú kém hoặc bỏ bú, ỉa lỏng…

Triệu chứng NTĐT ở trẻ bú mẹ:

+ Dấu hiệu nhiễm trùng: Sốt cao, rét run hoặc sốt kéo dài không rõ nguyên nhân.

+ Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, bí đái, tiểu máu đôi khi tiểu đục…

+ Rối loạn tiêu hoá: nôn, ỉa lỏng, bú kém… 

+ Chậm tăng cân.

Triệu chứng NTĐT ở trẻ lớn:

+ Dấu hiệu nhiễm trùng:  Sốt cao, rét run.

+ Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, bí đái, tiểu máu đôi khi tiểu đục hoặc có mùi bất thường… 

+ Đau thắt lưng hoặc đau bên mạn sườn hoặc đau vùng bụng dưới.

Xét nghiệm chẩn đoán:

Que thử nước tiểu nhanh có thể là một test sàng lọc. 

Các xét nghiệm đủ để chẩn đoán là:

+ Tế bào niệu: bạch cầu > 10 / mm³ ở trẻ nam và > 30/mm³ ở trẻ nữ (bằng phương pháp soi tươi Webb- Stansfeld) hoặc xuất hiện trên 10 bạch cầu trên một vi trường rất giá trị cho chẩn đoán NTĐT.

+ BC niệu trên xét nghiệm que thử tổng phân tích nước tiểu có thể sử dụng để phát hiện BC niệu. Để chẩn đoán NTĐT thì sựkết hợp giữa test esterase BC và nitrite có thể cho độ nhạy tới 78.7% và độ đặc hiệu tới 98.3%. 

 + Cấy nước tiểu giữa dòng: xuất hiện > 10⁵ khuẩn lạc/1 ml. Ngoài ra có thể dùng phương pháp lấy nước tiểu bằng thông tiểu (> 10⁴ khuẩn lạc/1 ml) hoặc chọc bàng quang trên xương mu (> 10³ khuẩn lạc/1 ml).

Thu thập nước tiểu giữa dòng: Mẫu nước tiểu phải được giữ ở nhiệt độ 4⁰C, rửa bộ phận sinh dục trẻ và tay người hứng nước tiểu khi lấy nước tiểu. Phương pháp này được sử dụng nhiều nhất trong thực hành lâm sàng.

Thu thập nước tiểu bằng phương pháp chọc trên xương mu: thường được tiến hành khi không thực hiện được phương pháp cấy giữa dòng như trẻ bị nhiễm trùng vùng bộ phận sinh dục…, một số trường hợp cần xác định chẩn đoán một cách chính xác ví dụ nghiên cứu..

Dụng cụ: Kim 21-25G, xi lanh 5-10 ml, kem giảm đau EMLA, găng vô trùng, máy siêu âm xách tay.

Kỹ thuật: Bôi một lượng nhỏ kem EMLA lên vùng da 2-3 cm ở vùng đường giữa. Đợi khoảng 30 phút. Giữ trẻ tư thế cố định, không vận động. Sát trùng da vùng chọc. Chọc kim qua da khoảng 1 khoát ngón tay ở vùng da trên xương mu.  Đưa vào chậm và hút liên tục. Thường hút được nước tiểu ở độ sâu khoảng 2-3 cm.

Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán:

+ Chẩn đoán hình ảnh: 

Siêu âm được chỉ định ở mọi trẻ bị NTĐT để phát hiện dị tật.

Chụp bàng quang ngược dòng khi: NTĐT có sốt ở trẻ

Chụp xạ hình thận: khi có bất thường nhu mô trên siêu âm (nhu mô thận mỏng, gợi ý thận giảm sản hoặc loạn sản), luồng trào ngược bàng quang niệu quản mức độ nặng, trước chụp bàng quang ngược dòng nếu NTĐT có sốt và tuổi > 2 tuổi, NTĐT tái phát.

+ Công thức máu, CRP, procalcitonin: xác định mức độ nhiễm trùng. Một vài dấu ấn sinh học được chỉ định trong NTĐT trên như procalcitonin máu tăng liên quan tới tổn thương nhu mô thận ở trẻ có NTĐT có sốt tuy nhiên phương pháp này hiện tại không được làm thường quy do giá thành xét nghiệm.

 + Động niệu học: nếu NTĐT điều trị ổn định mà vẫn còn dấu hiệu rối loạn tiểu tiện.

Chẩn đoán

Phân biệt giữa nhiễm trùng đường tiểu cao và nhiễm trùng đường tiểu thấp đôi khi gặp khó khăn:

+ NTĐT cao: có biểu hiện nhiễm trùng rõ như sốt cao thậm chí rét run, đau vùng lưng nếu trẻ lớn…có thể có hoặc không có rối loạn tiểu tiện và sốt cao > 38,5 độ C, CRP > 40 mg/l, BC máu > 15000/mm3 hoặc NTĐT có thể không sốt ở trẻ nhỏ.

+ NTĐT thấp: có biểu hiện rối loạn tiểu tiện như tiểu buốt, tiểu dắt, bí tiểu, tiểu máu…và sốt

Một số tác giả trước đây phân biệt giữa NTĐT tiên phát và NTĐT thứ phát:

+ NTĐT tiên phát: gồm các triệu chứng lâm sàng mô tả trên và không có dị tật đường tiết niệu.

+ NTĐT thứ phát: gồm các triệu chứng lâm sàng mô tả trên và có dị tật đường tiết niệu.   

Điều trị

Điều trị nội khoa:

Nhiễm trùng đường tiểu trên (viêm thận bể thận):

Trẻ dưới 1 tuổi: Nhập viện, điều trị kháng sinh tĩnh mạch > 3 ngày, hết sốt điều trị kháng sinh đường uống 11 ngày (tổng cộng 14 ngày). Cần thiết theo dõi để chắc chắn trẻ hồi phục hoàn toàn.

+ Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 kết hợp aminoglycosid ví dụ: Ceftriaxon 50 mg / kg / ngày (tĩnh mạch chậm) hoặc Cefotaxim: 100-150 mg / kg / ngày chia mỗi 8 giờ + amikacin 15 mg/kg/ngày (tiêm bắp). Tiêm cho đến khi hết sốt thì dừng kháng sinh tiêm chuyển sang kháng sinh cùng nhóm dạng uống hoặc theo kháng sinh đồ cho đủ 14 ngày. Aminoglycosid không dùng lâu do nhóm này độc với thận, thường chỉ dùng 3 ngày trong NTĐT không có dị tật thận tiết niệu.

 + NTĐT do bất thường giải phẫu hoặc có biến chứng tạo ổ mủ sâu cần phải phẫu thuật.

 + NTĐT tái diễn (trên 2 lần NTĐT trong một năm) hoặc NTĐT có dị tật thận tiết niệu có thể điều trị kéo dài đến 6 tháng đôi khi đến cả 2 năm với kháng sinh lựa chọn là trimethoprim 2 mg/kg/ngày không quá 80 mg/ngày (tối) hoặc nitrofurantoin liều 2 mg/kg/ngày không quá 50 mg/ngày (tối).

Nhiễm trùng đường tiểu dưới (viêm bàng quang):

 + Do virus: chỉ điều trị vitamin C, kháng histamin, uống nhiều nước.

 + Do vi khuẩn: thường chỉ dùng kháng sinh đường uống là hiệu quả. Kháng sinh uống: (amoxicilin +a.clavulinic)Augmentin 50 mg/kg/ngày chia 2 lần, hoặc  Cefuroxim 20 mg/kg/ngày chia 2 lần,  hoặc cefixim 8-10 mg/kg/ngày  chia làm 2 lần, thời gian 5-7  ngày.Theo dõi tế bào nước tiểu là biện pháp bắt buộc để đánh giá hiệu quả của điều trị.

Vi khuẩn đường niệu không triệu chứng: Không điều trị. Nghiên cứu thấy trẻ bị BC niệu không triệu chứng không điều trị không có nguy cơ bị viêm thận bể thận, hủy hoại thận.

Điều trị ngoại khoa:

Khi có dị dạng: Tắc nghẽn gây ảnh hưởng chức năng thận, luồng trào ngược bàng quang niệu quản ở trẻ >2 tuổi, khi có ổ mủ, áp xe trong thận điều trị kháng sinh không thuyên giảm cần tháo mủ.

Điều trị mới: Một số nghiên cứu chỉ ra probiotic cũng có vai trò hỗ trợ trong điều trị NTĐT. 100% trẻ bị NTĐT đều thiếu vitamin D nên vitamin D cần được gợi ý cho điều trị NTĐT…

Điều trị dựphòng kháng sinh

Dựphòng: Khuyến cáo cho tất cả các trẻ sau NTĐT lần đầu mà có chỉ định chụp bàng quang ngược dòng cho đến khi được chụp bàng quang.

Điều trị phòng NTĐT khi trẻ bị: luồng trào ngược BQ-NQ từ độ III trở lên; bệnh đường tiết niệu tắc nghẽn và tiền sử bị NTĐT; NTĐT tái phát (> 2 tuổi).

Thuốc điều trị phòng chung là: Co-trimoxazole (2 mg/kg TMP 1 lần vào buổi tối); hoặc Nitrofurantoin (1-2 mg/kg/ngày) một lần / ngày vào tối trước ngủ

Thời gian dựphòng phụ thuộc vào chỉ định: Khi trẻ bị luồng trào ngược BQ-NQ phòng liên tục cho tới khi: Luồng trào ngược tựkhỏi hoặc luồng trào ngược được điều trị ngoại khoa.

Biến chứng

 Nếu không được điều trị thích hợp, bệnh có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm như:Áp xe quanh thận, Nhiễm trùng huyết, Cao huyết áp, Suy thận cấp, Suy thận mạn

Phòng bệnh

Gìn giữ vệ sinh cá nhân, tránh tắm bồn, thay tã cho trẻ ngay đi ngoài.

Uống nhiều nước.

Không được nhịn tiểu.

Cho trẻ ăn trái cây hay uống vitamin C.

Tài liệu tham khảo

Amdekar S, Singh V, Singh DD. Probiotic Therapy: Immunomodulating Approach TowardUrinaryTractInfection. CurrMicrobiol.2011 Sep 7. [Epub ahead of print].

Berman RE, Vaughan VC.“Nelson textbook of pediatrics” W.B Saunder company 1987: 1147-50.

Dalrymple LS, Katz R, Kestenbaum B, de Boer IH, Fried L, Sarnak MJ, Shlipak MG.The Risk of Infection-Related Hospitalization With Decreased Kidney Function. Am J Kidney Dis. 2011 Sep 7. [Epub ahead of print].

Đặng Ngọc Dung, Nguyễn Thị Quỳnh Hương. Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ 25 (OH)D3 huyết thanh và tỷ lệ nhiễm trùng đường tiểu do

E.Coli ở trẻ em tại phòng khám Bệnh viện Nhi Trung Ương. Tạp chí Y học Việt Nam 2011, vol. 380: 41-45.

Kate.V. Jones.Lower and upper urinary tract infection in the child Oxford textbook of clinical nephrology.Oxford New York Tokyo Oxford university press 1992. Volume 3: 1699-1716.

Penna FJ, Elder JS.CKD and Bladder Problems in Children.Adv Chronic Kidney Dis.2011 Sep; 18(5): 362-9.