- ĐẠI CƯƠNG:
- Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng là cấp cứu ngoại khoa thường gặp.
- Thường gặp ở nam hơn ở nữ.
- Thường gặp ở độ tuổi lao động 20-50 tuổi.
- CHẨN ĐOÁN:
- Đau bụng dữ dội và đột ngột vùng thượng vị lan khắp bụng.
- Khám bụng có cảm ứng phúc mạc toàn thể.
- Hội chứng nhiễm trùng: vẻ mặt nhiễm trùng, sốt, môi khô lưỡi dơ, bạch cầu tăng, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính, CRP tăng.
- X quang bụng đứng không chuẩn bị và hoặc là scanner bụng: Hiện diện hơi tự do ổ bụng.
- Siêu âm có hơi và dịch tự do ổ bụng.
- Tiền căn: viêm loét dạ dày-tá tràng.
III. ĐIỀU TRỊ:
- Chuẩn bị bệnh nhân và hồi sức bệnh nhân trước mổ:
- Cận lâm sàng tiền phẫu theo quy định bệnh viện (xét nghiệm tiền phẫu, đo điện tim, chụp X quang tim-phổi thẳng).
- Đặt sonde mũi-dạ dày kèm hút và sonde tiểu lưu.
- Hồi sức chống sốc nếu bệnh nhân có sốc trước mổ.
- Truyền dịch (NaCl 0,9%, Lactated ringer, Glucose 5%, 10% hay 30%), kháng sinh (Céphalosporine thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4), ức chế tiết acid dạ dày (Oméprazole, Pantoprazole hay Oesoméprazole 40 mg), giảm đau (Paracétamol 1g) khi đã xác định chẩn đoán.
- Cân bằng các rối loạn (nếu có) của cận lâm sàng.
- Nội dung phẫu thuật: sinh thiết mép lổ thủng nếu lổ thủng ở dạ dày, khâu lổ thủng ± đắp mạc nối, rửa bụng và dẫn lưu .
- Phẫu thuật nội soi:
- Tiêu chuẩn chọn bệnh
+ Bệnh nhân bị thủng loét dạ dày-tá tràng trong vòng 24h.
+ Không có xuất huyết tiêu hóa kèm theo.
+ Không có hẹp môn vị trước mổ
+ Có sốc trước mổ
+ Có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo làm ảnh hưởng hô hấp-tuần hoàn khi bơm hơi vào ổ bụng.
+ Có tiền sử mổ bụng (tương đối).
- Các trường hợp đặc biệt kèm theo:
- Hẹp môn vị kèm theo: Khâu lổ thủng, mở rộng môn vị theo phương pháp Heineke Mikulicz hoặc nối vị-tràng, rửa bụng, dẫn lưu ổ bụng.
- Thủng do ung thư:
+ Tổng trạng cho phép cắt dạ dày cấp cứu: Cắt dạ dày, nối vị-tràng theo Billroth II (theo Polya hoặc Hofmeister-Finsterer), rửa bụng, dẫn lưu ổ bụng.
+ Tổng trạng kém, không thể thực hiện cắt dạ dày cấp cứu: Khâu lổ thủng ± đắp mạc nối, rửa bụng, dẫn lưu, nếu có hẹp môn vị thì kết hợp nối vị-tràng.
+ Nếu không thể cắt dạ dày cấp cứu và cũng không thể khâu lổ thủng do mô ung thư lan rộng thì có thể đặt ống thông qua lổ thủng dẫn lưu dạ dày ra da.
+ Thủng mặt sau dạ dày : khâu lổ thủng, rửa bụng, dẫn lưu hậu cung mạc nối, dẫn lưu Douglas.
- THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:
- Tiếp tục bù đủ dịch, glucose, lipide và proteine trong những ngày đầu bệnh nhân chưa ăn uống được.
- Sử dụng kháng sinh: kháng sinh điều trị tốt nhất theo kháng sinh đồ, nếu chưa có kháng sinh đồ có thể dùng các kháng sinh phổ rộng, thông thường phối hợp Céphalosporine thế hệ thứ 3 hoặc 4 phối hợp với nhóm Imidazole và nhóm Aminoglycozide hoặc nhóm Quinolone.
- Ngưng kháng sinh khi hết tình trạng nhiễm trùng (qua lâm sàng và cận lâm sàng).
- Thuốc ức chế bơm proton: Oméprazole hoặc Pantoprazole, eosomeprazole 40 mg x 2 lần/ngày.
- Khi có trung tiện: rút sonde mũi-dạ dày, cho ăn từ lỏng đến đặc.
- Thuốc trung hòa acid dịch vị : Phosphalugel, Tenamyd gel 1-2 gói x 3 lần/ngày.
- Thuốc giảm đau: Paracetamol 1g x 3-4 lần/ngày, nếu đau nhiều phối hợp thêm Acupan 20 mg x 3-4 lần/ngày,
- Rút ống dẫn lưu khi ống dẫn lưu hết ra dịch.
- Cho bệnh nhân ra viện khi hết tình trạng nhiễm trùng, hệ tiêu hóa hoạt động bình thường, không đau bụng.
- Tái khám điều trị loét và Helicobacter Pylori (nếu có) theo phác đồ.
