TĂNG HUYẾT ÁP ÁO CHOÀNG TRẮNG
Người dịch : BSCK2 Cao Thúc Sinh
P.Lantelme; H.Milon . La lettre du Cardiologue- n0 347- septembre 2001
Các điểm mấu chốt:
Tăng HA áo choàng trắng là tình trạng không tương đồng giữa số đo theo quy ước ( cao) và số đo ngoại trú ( bình thường)
Đo ngoại trú: bằng máy đo tự động liên tục 24 giờ hoặc bệnh nhân tự đo
Nhiều nghiên cứu đã xác định rằng: tiên lượng liên quan chặt chẽ với HA ngoại trú hơn là HA theo quy ước.
Không có một sự thống nhất chính thức nào về giá trị của HA ngoại trú bình thường. Ngưỡng 135/85 mmHg đối với HA ban ngày là hợp lý.
THA áo choàng trắng là bệnh cảnh có nguy cơ thấp
Tuy không cần thiết phải điều trị bằng thuốc, nhưng nên thực hiện chế độ vệ sinh ăn uống và theo dõi đều đặn.
Tăng huyết áp áo choàng trắng còn được gọi là “THA phòng khám đơn độc” là tình huống thường gặp trong lâm sàng. Đó là tình trạng đặc trưng bởi tăng HA khi đo theoquy ước(140/90), nhưng HA lại bình thường khi đo ngoại trú. Nhìn chung tiên lượng tốt. Trên thực tế nguy cơ chủ yếu của nó là làm đánh giá quá cao con số huyết áp thông thường kết quả là quyết định điều trị không đúng .
Một vài định nghĩa.
THA áo choàng trắng là một tình trạng đặc trưng bởi THA được đánh giá theo số đo quy ước trong khi đo ngoại trú lại bình thường. Không đồng nghĩa với hiệu ứng áo choàng trắng. Hiệu ứng này tương ứng với đáp ứng huyết áp được phát động khi có mặt của thầy thuốc. Khó mà đo trực tiếp được hiệu ứng này. Bởi vậy thường đánh giá bằng con số chênh lệch giữa huyết áp quy ước và HA ngoại trú. Việc đánh giá này chỉ là ước lượng và mối tương quan giữa hiệu ứng áo choàng trắng thực sự với HA đo được là không đáng kể. Hiệu ứng áo choàng trắng có thể thấy ở bất kỳ mức độ HA ngoại trú nào, trong khi đó theo định nghĩa trên thì THA áo choàng trắng bao hàm HA ngoại trú bình thường. Xác định ngưỡng HA bình thường cũng như những biến liên tục khác là không có căn cứ.
Ngưỡng 135/85 đối với HA ngoại trú ban ngày là thường được chấp nhận.
Tỷ lệ THA áo choàng trắng là cao và chiếm tỷ lệ từ 20-45% bệnh nhân THA.
Chẩn đoán, xét nghiệm?
Đương nhiên việc chẩn đoán bằng đo HA theo quy ước là cần thiết để khẳng định THA. Xác định THA đòi hỏi có trị số HA cao hơn bình thường. Nói cách khác THA áo choàng trắng cũng như THA khác, không khẳng định được nếu chỉ dựa trên một lần đo HA . Ngưỡng được dùng để xác định HA quy ước bình thường là 140/90.
Chẩn đoán THA áo choàng trắng đòi hỏi đánh giá bằng đo HA ngoài phòng khám. Có thể đo bằng máy đo tự động liên tục 24 giờ hoặc bệnh nhân tự đo ( Bằng máy đo HA cổ tay). Đa số là sử dụng máy đo HA tự động liên tục 24 giờ .
Một số hạn chế của phương pháp đo này là đánh giá HA trung bình. Thực vậy, huyết áp đo ngoại trú sẽ bị ảnh hưởng bởi mức độ hoạt động của bệnh nhân trong quá trình đo. Bởi vậy nếu muốn xác định ngưỡng huyết áp ngoại trú bình thường thì cần phải chuẩn hoá các hoạt động này. Thông thường điểm này ít được chú ý đến, do vậy HA ngoại trú phụ thuộc nhiều vào hoạt động của bệnh nhân trong quá trình đo. Điều đó đặt ra vấn đề xử lý kết quả, để đảm bảo chính xác cần phải ghi rõ giờ giấc, các thời kỳ hoạt động trong ngày.
Tự đo HA là một cách khác có thể được dùng để xác định mức HA tham khảo, nhưng kết quả không hoàn toàn phù hợp với HA được đo ngoại trú. Mặt khác nó cũng có một số hạn chế chẳng hạn như sự ‘’lựa chọn’’ đo HA của bệnh nhân. Cần phải có một khuyến cáo chính xác cho việc tự đo HA. Ngưỡng HA tự đo cũng tương tự như đo ngoại trú là 135/85.
Bilan trong THA áo choàng trắng không khác với THA thông thường, bao gồm: Xét nghiệm Kali và Creatinin huyết tương, Glucose máu, Cholesterol toàn phần và HDL và Triglycerid, thử nghiệm Protein niệu trên băng giấy và cuối cùng là ECG.
Yếu tố thuận lợi của THA áo choàng trắng
Dường như người ta không thể phân biệt được những bệnh nhân có THA áo choàng trắng với THA thường xuyên dựa trên các tiêu chuẩn tâm lý học hoặc hoạt động tâm thần. THA áo choàng trắng thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới và chiếm tỷ lệ cao ở người có tuổi. Dường như có sự khác biệt trong mỗi giới: ở cùng một độ tuổi, THA áo choàng trắng xẩy ra ở phụ nữ sớm hơn nam giới.
Có phối hợp với bất thường chuyển hoá hay không?
Julius và cộng sự có gợi ý rằng: THA áo choàng trắng có thể phối hợp với bất thường bilan đường-mỡ trong máu. Tuy nhiên các tác giả khác thì giường như không thấy như vậy.
Tiên lượng của THA áo choàng trắng
Đó là vấn đề mấu chốt, vì nó quyết định thái độ điều trị. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng: việc đo lại HA bằng máy đo tự động 24 giờ sẽ cải thiện dự báo nguy cơ. Chẳng hạn nghiên cứu ở Ohasama Nhật Bản đã chứng minh giá trị tiên lượng của đo HA ngoại trú là cao hơn so với đo HA theo quy ước. Kết quả này vừa mới được khẳng định bởi nhiều nghiên cứu khác cùng đối tượng nghiên cứu. Ở Pháp, nghiên cứu OCTAVE II tiến hành trên một quần thể ít nhất 4000 bệnh nhân trong 5 năm cũng đã chứng minh rằng giá trị tiên lượng tốt nhất là HA tâm thu ngoại trú đo ban đêm.
Mối liên quan này cũng hiện hữu ở người có tuổi, điều đó đã được Fagard và cộng sự chứng minh.
Kết quả của nghiên cứu Syst-Eur đã khẳng định tỷ lệ cao THA áo choàng trắng trong dân số (24% BN tăng huyết áp). Đặc biệt ở những bệnh nhân này có HA đo ngoại trú bình thường, nhưng HA theo quy ước (đo tại phòng khám) là cao. Ngược lại với THA thường xuyên, điều trị thuốc chống THA là không hiệu quả trên HA ngoại trú. Vì nó không tác động tới phì đại thất trái cũng như các biến cố tim mạch.
Ngưỡng xác định HA ngoại trú bình thường có giá trị quan trọng về mặt tiên lượng. Trong THA áo choàng trắng, các nghiên cứu đã chấp nhận ngưỡng “bình thường” thấp nhất của HA ngoại trú (135/85 mmHg) có thể kết luận là lành tính.
Ngược lại một số nghiên cứu chấp nhận mức HA tâm thu 140 mmHg hoặc HA tâm trương 90 mmHg thậm chí cao hơn mới gây ra hiệu ứng có hại.
Về phương diện này, nghiên cứu của Verdecchia và cộng sự đã chứng minh đầy đủ. Bằng cách giảm dần ngưỡng xác định HA ngoại trú bình thường, các tác giả này đã chỉ ra rằng: khối lượng cơ thất trái ở những bệnh nhân THA giảm theo ngưỡng của các tiêu chuẩn để nói THA áo choàng trắng và khá gần với HA của người bình thường. Vấn đề ngưỡng lý tưởng xác định HA ngoại trú bình thường vẫn còn chưa được giải quyết. Ở Itali, theo nghiên cứu PLUMA, HA ngoại trú ban ngày được coi là bình thường với ngưỡng 136/87 mmHg ở nam giới. Ngưỡng trung bình 135/85 mmHg ở 2 giới có thể được chấp nhận.
Các nghiên cứu tiến cứu đã thực hiện các tiêu chuẩn như vậy. Nghiên cứu của Verdecchia tiến hành trên 228 bênh nhân THA áo choàng trắng và 205 người HA bình thường trung bình trong 3,2 năm. Nghiên cứu này chỉ ra rằng: tai biến tim mạch là giống nhau trong cả 2 nhóm. Ngược lại các tai biến này chiếm tỷ lệ cao ở bệnh nhân THA. Trong số những bệnh nhân này, tai biến xẩy ra nhiều ở những người THA nondipper (HA ban đêm không giảm >10% so với ban ngày) hơn là những người có HA dipper ( HA ban đêm giảm >10% so với ban ngày). Một nghiên cứu khác mới đây hơn đã khẳng định điều đó: những bệnh nhân THA bền vững có tiên lượng xấu hơn những bệnh nhân THA áo choàng trắng sau 10 năm theo dõi.
Đáng lưu ý đối với THA áo choàng trắng là có thể chẩn đoán nhầm là THA nặng lên hoặc là THA kháng thuốc
Một vấn đề khác nữa là cần biết mức HA ngoại trú bình thường hay không? Liệu có tồn tại hiệu ứng áo choàng trắng hay không? Có nghĩa là có sự khác nhau về con số HA quy ước và HA ngoại trú làm tiên lượng nặng thêm. Trong số nhiều ảnh hưởng có hại tới cơ quan đích, ảnh hưởng lên khối lượng cơ thất trái đã được nhiều nghiên cứu đưa ra. Thực vậy, nghiên cứu Framingham không những cho thấy giá trị tiên lượng của phì đại thất trái mà còn cho thấy siêu âm là một kỹ thuật không xâm nhập và nhạy để đo khối lượng cơ thất trái. Grosse và cộng sự đã nghiên cứu mối liên quan giữa hiệu ứng áo choàng trắng và khối lượng cơ thất trái. Họ đã đề cập vấn đề này bằng cách phân loại bệnh nhân THA, một loại theo mức HA ngoại trú, một loại theo hiệu ứng áo choàng trắng. Họ đã chỉ ra rằng ở mức HA ngoại trú tương đương, hiệu ứng áo choàng trắng không làm nặng thêm phì đại thất trái. Các kết quả tương tự cũng đã được báo cáo bởi Verdecchia và cộng sự và của nhóm chúng tôi. Trong một nghiên cứu mới đây, Parati và cộng sự đã nhận thấy sự giảm bớt phì đại thất trái do điều trị thuốc chống THA là tương quan với sự giảm HA ngoại trú, nhưng không tương quan với giảm biên độ của hiệu ứng áo choàng trắng được ước lượng bằng sự chênh lệch giữa huyết áp quy ước và HA ngoại trú ban ngày. Một nghiên cứu tiến cứu đã đề cập vấn đề này. Nghiên cứu này đã sử dụng cách phân loại 4 mức của hiệu ứng áo choàng trắng. Nghiên cứu không cho thấy mối liên hệ giữa sự gia tăng hiệu ứng áo choàng trắng với các biến cố tim mạch cho dù nặng nề hay không.
Có cần điều trị hay không?
Cho dù còn nhiều điều chưa chính xác thì dường như là hợp lý, từ các dữ liệu có được cho thấy không cần phải điều trị bằng thuốc đối với THA áo choàng trắng trong khi không có những tổn thương về tim mạch tiềm tàng. Việc theo dõi đều đặn những bệnh nhân này là chỉ định đương nhiên bởi vì một số bệnh nhân có thể sẽ tiến triển thành THA thường xuyên. Mặt khác cần phải tiến hành thay đổi vệ sinh ăn uống, giảm trọng lượng, giảm muối và rượu, tập thể dục đều đặn. Kết luận này đã được khẳng định qua các khuyến cáo chính thức của nhiều tổ chức quốc gia và quốc tế.
Việc điều trị dường như là không được biện minh với sự tồn tại hiệu ứng áo choàng trắng vì không thể xác định được mối tương quan giữa sự gia tăng của hiệu ứng này với nguy cơ tim mạch. Hậu quả là sự giảm bớt hiệu ứng áo choàng trắng bằng điều trị không tương quan với sự giảm bớt các nguy cơ tim mạch. Mặc dầu hiệu ứng này có thể được thấy ở bất kể mức HA nào, nhưng cũng phải dựa chủ yếu vào mức HA trung bình thu được bằng đo ngoại trú để quyết định điều trị hay tăng cường liệu pháp điều trị.
KẾT LUẬN
THA áo choàng trắng là một tình huống thường gặp trong thực hành lâm sàng. Nó tương ứng với sự đánh giá quá cao mức HA trung bình theo số đo quy ước. Hậu quả tim mạch do nó gây ra là ít. Và trên nguyên tắc đơn giản là chỉ cần theo dõi, đánh giá HA là đủ, không cần phải điều trị bằng thuốc. Nhận biết được THA áo choàng trắng cho phép tránh được sai lầm là chẩn đoán THA nặng hoặc kháng với điều trị . Lời khuyên này nhấn mạnh lợi ích của việc đo HA ngoài phòng khám nghĩa là đo HA ngoại trú hoặc tự đo. Các ngưỡng “ bình thường” đối với cách đo này đương nhiên là điều kiện quyết định nguy cơ tác động cơ quan đích. Phần lớn các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nếu như chọn ngưỡng thấp thì nguy cơ thấp.
