TĂNG HUYẾT ÁP
PGS.TS. Cao Trường Sinh
- Đại cương
Tăng huyết áp (THA) là một gánh nặng bệnh tật toàn cầu, là một vấn đề của y tế công cộng. Đó là nguyên nhân chính của 10,4 triệu người tử vong mỗi năm. Trên thế giới ước tính có khoảng 1,39 tỷ người bị THA, ở các nước có thu nhập cao khoảng 349 triệu, các nước có thu nhập thấp khoảng 1.04 tỷ người bị THA
Ở Pháp khoảng 12 triệu người bị tăng huyết áp. Ở Hoa Kỳ gần một nửa người lớn (108 triệu tương đương 45%) được xác định là THA với huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 80 mmHg hoặc đã được dùng thuôc chống tăng huyết áp. Ở Việt Nam, theo kết quả “MMM-Tháng 5 đo huyết áp” của năm 2018-2019 tỷ lệ THA là 30,71%, tương đương 1/3 người lớn có THA.
- Định nghĩa
Tổ chức Y tế thế giới (WHO-World Health Organization) và Hội Tăng huyết áp quốc tế (ISH- International Society of Hypertension) đã thống nhất gọi tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.
- Nguyên nhân
Khoảng 5% bệnh nhân THA tìm thấy nguyên nhân, gọi là THA thứ phát. Khám lâm sàng tỷ mỷ có thể phát hiện và hướng tới những nguyên nhân sau đây:
3.1. Bệnh thận
Viêm cầu thận cấp, mãn, viêm thận bể thận mãn; Thận đa nang; Hẹp động mạch thận; Khối u renin.
3.2. Tuyến thượng thận
U tuỷ thượng thận, Tăng tiết aldosteron nguyên phát do khối u hoặc tăng sản.Tăng tiết corticoid khối u, tăng sản, cận tân sinh.
3.3. Nội tiết (không phải là tuyến thượng thận)
Tăng hoạt tuyến cận giáp; To đầu chi; Rối loạn tuyến giáp (Basedow).
3.4. Bệnh mạch máu
Hẹp eo động mạch chủ.
Hở động mạch chủ gây tăng huyết áp tâm thu.
3.5. Bệnh chuyển hoá và các nguyên nhân khác
– Đái tháo đường, béo phì; tăng huyết áp thai nghén.
– Thuốc tránh thai Oestroprogesteron.
– Rượu, thuốc lá, cam thảo,
– Thuốc nhỏ mũi, nhỏ mắt có chất co mạch naphtazolin
– Dùng corticoid kéo dài
– Hội chứng ngừng thở nhất thời khi ngủ.
Khoảng 95% THA không tìm thấy nguyên nhân gọi là bệnh hay THA nguyên phát.
- Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp
4.1. Đo huyết áp
Mục đích: chẩn đoán tăng huyết áp, đánh giá mức độ và giai đoạn THA và chẩn đoán một số thể THA.
4.1.1. Chẩn đoán tăng huyết áp
Chẩn đoán THA bằng cách sử dụng một số phương pháp đo như sau:
– Đo tại phòng khám hay bệnh viện: Bằng huyết áp kế thủy ngân hay đồng hồ, tuân thủ nghỉ ngơi, không dùng chất kính thích trước khi đo, đo tối thiểu 2 lần cách nhau 5 phút và ít nhất 2 lần khám.
– Tự đo tại nhà: Bằng máy đo điện tử có bao quấn cánh tay
– Theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ: bằng máy đo lưu động có kết nối máy tính
Bảng 16.1. Các ngưỡng HA áp dụng chẩn đoán theo cách đo
| Phương pháp đo HA | HATT (mmHg) | HATTr (mmHg) |
| Đo tại phòng khám/bệnh viện | 140 | 90 |
| Đo lưu động 24 giờ (TBHA 24 h) | 130 (125) | 80 |
| Đo HA tại nhà | 135 | 85 |
4.1.2. Chẩn đoán một số loại tăng huyết áp khác
4.1.2.1. THA tâm thu đơn độc: Chỉ tăng huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương bình thường (<90 mmHg) ví dụ huyết áp 160/70 mmHg.
4.1.2.2. THA tâm trương đơn độc: Huyết áp tâm thu bình thường <140 mmHg, huyết áp tâm trương tăng (≥ 90 mmHg), thường xẩy ra ở người trung niên
4.1.2.3. THA áo choàng trắng: Khi đo tại phòng khám hay bệnh viện thì tăng huyết áp nghĩa là huyết áp ≥ 140 mmHg và hoặc/90 mmHg nhưng khi đo huyết áp lưu động 24 giờ thì huyết áp bình thường (<135/85 mmHg đối với huyết áp ban ngày, < 130/80 mmHg với huyết áp trung bình 24 giờ hoặc < 125/80 mmHg đối với trung bình 24 giờ ở người Việt Nam)
4.1.2.4. THA ẩn dấu:Là khi đo tại phòng khám hay bệnh viện thì huyết áp bình thường (< 140/90 mmHg) nhưng khi đo lưu động 24 giờ thì tăng huyết áp (≥ 130/80 mmHg đối với huyết áp trung bình 24 giờ)
4.1.3. Giai đoạn tăng huyết áp
Bảng 16.2. Phân loại THA theo JNC VI (1997), WHO/ISH 2003, VNHA 2010
| Khái niệm | HATT (mmHg) | HATTr (mmHg) |
| HA tối ưu | <120 | <80 |
| HA bình thường | <130 | <85 |
| Bình thường cao | 130-139 | 85-89 |
| Tăng huyết áp | ||
| Giai đoạn I | 140-159 | 90-99 |
| Giai đoạn II | 160-179 | 100-109 |
| Giai đoạn III | ³180 | ³110 |
Bảng 16. 3. Phân giai đoạn tăng huyết áp theo JNC 7 2003 và ISH 2020
| Khái niệm | HATT (mmHg) | HATTr (mmHg) | |
| HA bình thường | <120 | và | <80 |
| Tiền tăng huyết áp | 120-139 | và | 80-89 |
| Tăng huyết áp | |||
| Độ I | 140-159 | và/hoặc | 90-99 |
| Độ II | ≥160 | và/hoặc | ≥100 |
4.2. Khám lâm sàng, cận lâm sàng
4.2.1. Lâm sàng
4.2.1.1. Hỏi bệnh
Người điều dưỡng cần hỏi:
– Tiền sử bản thân và gia đình về các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, suy tim, bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não.
– Thời gian mắc THA, các thuốc đã điều đị, thói quyen sinh hoạt như ăn mặn, hút thuốc lá, uống rượu, lười vận động
– Các triệu chứng mà bệnh nhân gặp phải như đau đầu, chóng mặt, đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực, mờ mắt để phát hiện biến chứng.
4.2.1.2. Khám lâm sàng
Mục đích để đánh giá mức độ, biến chứng và tìm nguyên nhân THA.
– Quan sát toàn trạng, da niêm mạc, phù đo chiều cao cân nặng, tính BMI
– Bắt mạch các vị trí xem mạch cứng hay không
– Khám tim xem có tiếng thổi, loạn nhịp tim
– Khám bụng xem có tiếng thổi do hẹp động mạch thận, thận to hay không
4.2.2. Cận lâm sàng
Mục đích để đánh yếu tố nguy cơ, tìm nguyên nhân giá tổn thương cơ quan đích trong tăng huyết áp. Các xét nghiệm có thể làm trong tăng huyết áp như: Công thức máu, sinh hóa máu (creatinin, glucose, HbA1C, cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C triglycerid, men tim nếu đau ngực), điện giải đồ; Tổng phân tích nước tiểu; Điện tâm đồ 12 chuyển đạo; X quang tim phổi, siêu âm Doppler tim; siêu âm mạch máu chú ý động mạch cảnh; siêu âm bụng tổng quát.
- Biến chứng
THA có thể gây biến chứng tổn thương các cơ quan đích sau:
- 1. Tổn thương tim
Có thể dày vách liên thất, phì đại thất trái, nhĩ trái, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim. Chụp X quang tim phổi, siêu âm tim, điện tâm đồ 12 chuyển đạo để xác định.
5.2. Tổn thương mạch máu
Tổn thương động mạch cảnh, mạch máu ngoại biên, phình tách động mạch chủ do THA lâu ngày không được kiểm soát.
Cần siêu âm động mạch cảnh, đo chỉ số ABI bằng máy đo vận tốc sóng mạch đo huyết áp tứ chi cùng một lúc, chụp cắt lớp vi tính động mạch chủ để xác định.
5.3. Tổn thương thận
Xét nghiệm nước tiểu có thể có protein niệu hay albumin niệu vi thể. Creatinin huyết thanh tăng, lâu ngày nếu điều trị không tốt hoặc có bệnh kèm có thể gây suy thận.
5.4. Tổn thương não
Gây tai biến mạch máu não có thể xuất huyết não, nhồi máu não hay xuất huyết dưới nhện
5.5. Tổn thương mắt
THA gây bệnh võng mạc tăng huyết áp. Tùy từng giai đoạn nặng nhất là xuất huyết xuất tiết võng mạc.
- Điều trị tăng huyết áp
6.1. Nguyên tắc điều trị
– Đưa huyết áp về mục tiêu dưới 140/90 mmHg, nếu có đái tháo đường và suy thận thì dưới 130/80 mmHg.
– Điều trị lâu dài suốt đời
– Điều trị tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích
– Tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân cụ thể để dùng thuốc thích hợp
– Hạ huyết áp từ từ tránh các biến chứng thiếu máu cơ quan đích
6.2. Điều trị cụ thể
6.2.1. Chế độ không dùng thuốc
– Giảm cân nếu thừa cân
– Hạn chế rượu
– Tăng cường luyện tập thể dục: bơi, đi bộ.. ít nhất 30-45 phút/ngày, đều đặn.
– Chế độ ăn: Giảm muối, ăn ít mỡ thay bằng dầu thực vật, duy trì lượng kali nếu có dùng thuốc lợi tiểu
– Bỏ thuốc lá
6.2.2. Điều trị bằng thuốc
Các nhóm thuốc tác động vào cơ chế hạ huyết áp có thể dùng bao gồm:
6.2.2.1. Các thuốc tác động lên hệ thần kinh giao cảm
– Chẹn β giao cảm: propranolol, atenolol, metprolol, bisoprolol
– Chẹn α giao cảm: Prazosin
– Chẹn cả α và β: Labetalol, carvedilol
6.2.2.2. Thuốc lợi tiểu
+ Nhóm Thiazide (Chlorothiazide, Hydrochlothiazide, Indapamide):
+ Nhóm tác dụng lên quai Henle (Furosemid, Bumetanide, Acid Ethacrynic)
+ Nhóm thuốc lợi tiểu giữ Kali (Spironolactone,Triamterene, Amiloride)
Cần bù Kali khi dùng thuốc lợi tiểu trừ dùng đơn độc lợi tiểu giữ Kali
6.2.2.3. Nhóm thuốc chẹn kênh canxi
Thường dùng hiện nay là: Nhóm dihydropiridin: Nifedipin, nicardipin, Amlodipin, Lercanidipin
6.2.2.4. Nhóm ức chế men chuyển
Các thuốc như: captopril, enalapril, lisinopril, peridopril, ramipril
6.2.2.5. Thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin
Các thuốc như: Losartan, irbesartan, telmisartan, vansartan, candasartan
6.2.2.6. Các thuốc giãn mạch trực tiếp
Hydralazin, Minoxidil
Ngoài ra trong tình huống THA cấp cứu cần hạ nhanh có thể dùng một số thuốc đường tiêm tĩnh mạch như: labetalol, nicardipin, natriprussid, nitroglycerin.
